个案作业 - 副本.doc

1例心肌梗死患者的护理 解放军第一八一医院 金舟 一、 临床资料①冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰 心源性休克 心律失常 窦性心动过速 ②高血压2级（极高危组） 入院查体：体温36.5℃，脉搏124次/min，呼吸21次/min，血压93/70mmHg。半卧体位，神志清楚，痛苦貌，精神差，面色苍白，周身大汗，四肢湿冷。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音低，可闻及大量湿罗音。心界不大，心率124次/min，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音A2P2。腹软，肝脾肋下未及，肝－颈静脉回流征阴性，双下肢中度指凹性水肿。CNS（－）。 辅助检查：血常规：WBC计数20.0×109/L N88.1％ HGB172g/L ；NT-proBNP3617pg/ml CK-MB59.4ng/ml TNI3.81ng/ml Myo160.9ng/ml,血气分析：PH 7.32 PCO2:28mmHg PO2:62mmHg K:4.5mmol/L Na:130mmol/L CL:92mmol/L ；心脏彩超：左房大 左室功能减低 轻度二尖瓣关闭不全； 心电图：窦性心动过速ST-T改变。Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。化验室结果示： C反应蛋白增高持续1周。心肌肌钙蛋白Ⅰ起病后2小时升高。CK-MB升高，AST起病后10小时升高，5天后下降至正常。 治疗 入院后予抗休克、改善微循环，利尿，减轻心脏负担等治疗，呼吸困难仍不缓解，大汗，四肢冰凉，血压偏低，心率偏快，血氧饱和度低，在70－80%之间，呼吸40次/分，病情危重，予BIPAP无创呼吸机辅助呼吸，模式S/T IPAP8cmH2O EPAP4cmH2O,仍喘憋呼吸困难，大汗，四肢冰凉，心率偏快，在130－140次/分，血氧饱和度在87－94%之间，呼吸40次/分， 17：00予气管插管，持续呼吸机PCV辅助呼吸，氧浓度为65%，PEEP：4cmH2O。留置胃管，持续胃肠减压，引流出墨绿色胃液。留置尿管，呈肉眼血尿。医嘱经对患者加强病情监护、心脏病常规护理、及配合低分子肝素钙强化抗凝、抗血栓，速尿利尿、硝普钠抗心衰、胺碘酮抗心律失常、云南白药及凝血酶止血、美罗培南抗感染、化痰药物治疗。患者目前状况稳定，生命体征趋向平稳，各项检查指标较前恢复良好。 二、护理诊断 1、疼痛：胸痛——与心肌缺血坏死有关 2、心输出量减少——与心肌的损伤、缺血、坏死有关 3、清理呼吸道无效——与呼吸道分泌物较多、痰液粘稠、咳嗽无力有关 4、气体交换受损——与支气管痉挛、或气道阻塞或气道损伤有关 5、生活自理能力缺陷——与疼痛不适，心肌的供氧失调有关 6、体液过多——与心输出量减少、肾血流量减少有关 7、潜在并发症：出血、心律失常 三、护理计划 【护理诊断】 疼痛：胸痛——与心肌缺血坏死有关 【护理目标】能识别导致疼痛的原因，能应用减轻疼痛的应对方法。 【护理措施】 1、卧床休息，协助病人满足生活需要。 2、吸氧2-4L/分，本病例中应用呼吸机PCV辅助呼吸。 3、遵医嘱扩冠、止痛。 4、持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻，进行疼痛评分。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。 【护理诊断】心输出量减少——与心肌的损伤、缺血、坏死有关 【护理目标】病人外周组织灌流改善，表现为生命体征平稳。 【护理措施】 1、 急性期绝对卧床休息，向患者解释急性期卧床休息的必要性，可减轻心脏负荷、减少心肌耗氧量、限制或缩小心梗范围。根据病情采取循序渐进方式活动，协助病人生活护理。 2、持续心电监护，监测心电图、血压等变化，密切观察心率、心律、心功能级血流动力学的变化。 3、遵医嘱进行及时准确的心肌酶谱等血样的采集并安排及时送检。 4、询问患者有无心悸、胸闷、胸痛、气短、气促、乏力、头晕等不适。 5、严格控制静脉输液量和滴速，准确记录出入液量，备好急救器械和药品。 6、监测CVP，异常时遵医嘱及时处理。 【护理诊断】清理呼吸道无效——与呼吸道分泌物较多、痰液粘稠、咳嗽无力有关 【护理目标】病人咳嗽减轻，痰液变稀，易咳出且量少，保持呼吸道通畅，能正确进行有效咳嗽。 【护理措施】 1、严密观察患者痰液的色、质、量，正确的采集痰标本，及时送检。 2、翻身拍背1/2h，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，必要时吸痰。 3、必要时遵医嘱雾化吸入稀释痰液，促进痰液的排出。 【护理诊断】气体交换受损——与支气管痉挛、或气道阻塞或气道损伤有关 【护理目标】病人呼吸和缺氧症状好转，表现为呼吸平稳。 【护理措施】 1、予安静舒适、空气洁净的环境，避免花粉、刺激性气体。 2、严密观察患者的呼吸状况、呼吸困难等，