呼吸科疑难杂症之结核病的几个典型误诊病例.doc

第一章 结核病 一、浸润型肺结核 ［ ］ 病例 1 长期发热、咳脓痰、蜂窝状肺空洞，误诊为金黄色葡萄球菌肺叶。 男性患者，67 岁。因发热、咳脓痰伴喘息 20 天，于 1991 年 11 月 14 日入院。以往有慢性咳喘史 10 余年。近半年有两次因咳喘加重住院，经抗生素及糖皮质激素治疗症状缓解出院。20 天前因高热，咳脓痰 200ml/d，再度入院用头孢唑啉及丁胺卡那霉素两周，痰量减少为 50ml/d，但体温波动在 37.5～39.2℃，气急加重。患者 37 年前曾患肺结核，已愈。 体检 T38.9℃，P120，R24。慢性病容，唇甲无紫绀，浅表淋巴结未触及，桶胸，右肺呼吸音略低，双肺散在哮鸣音，左下肺可闻湿罗音。腹软，肝肋下 1cm，余无异常发现。 实验室检查 Hb129g/L WBC 19×109/L N 0.88 L 0.12 ESR 2mm/h 血糖 3.2mmol/L肝、肾功能，血电解质均在正常范围。血细菌培养（－） ，痰涂片有革兰氏阳性球菌，痰培养有甲型链球菌、卡他球菌生长，痰抗酸染??? 3 次（－） ，OT 试验（－） 。胸部平片：双侧膈肌低平，右肺上野少许钙化点，右上、中野可见多个囊腔及斑片状渗出性阴影，部分囊腔有液平。血气分析：pH 7.5 PaCO2 3.54kPa PaO2 11.73kPa。心电图：低电压，电轴右偏，顺钟向转位。超声心动图：主动脉硬化，各房室腔不大。 住院经过 住院期间先给予多种抗生素，体温仍波动于 38～39℃，体质衰弱。1991 年11 月 23 日复查胸片，右肺上、中野出现贯通性液平。床旁纤维支气管镜检：右肺上叶开口处有脓性分泌物溢出，吸净后见右上叶各段开口通畅，粘膜轻度充血、水肿，保护刷取分泌物送细菌培养、厌氧培养、涂片查找抗酸杆菌、脱落细胞，但均未获得阳性结果。经 B 超定位抽出草黄色胸水， 送检常规及生化： 渗出液， WBC 1.8×109/L N 0.80 M 0.20 蛋白 34g/L糖 7.6mmol/L LDH 104U/L CEA＜4mg/ml 癌细胞（－） ，两次结核菌培养（－） 。 纤支镜检后，患者排出大量脓臭痰，100～200ml/d，体温下降至 37℃左右，除继续原用抗生素外，给予口服灭滴灵 10 天。一周后再次咳嗽加重，痰液排出不畅，体温复升。 同年 12 月 29 日复查胸片： 右上肺病变部分吸收好转， 但左下肺近心缘旁出现蜂窝状阴 ，L影。两次送血检军团菌（－） 菌（－） 。血 T 细胞亚群及免疫全项检查提示患者细胞免疫及体液免疫功能低下。更换抗生素为泛斯伯林及新青霉素Ⅱ，并给予免疫增强剂治疗。患者病期日趋恶化，呼吸循环衰竭，于 1992 年 1 月 9 日死亡。 尸体解剖病理诊断：右全肺结核性干酪性肺炎。肺气肿伴继发感染。 误诊原因分析： 1．该患者肺气肿继发感染使 X 线胸片复杂化，在肺气肿的基础上合并肺结核形成蜂窝状和多个囊腔并伴有液平，类似金黄色葡萄球菌肺炎。加之以往有慢性咳喘史 10 余年，使医生忽略了同时合并结核的可能。 2．临床上由于继发感染有咯大量脓痰，纤支镜检亦见右肺上叶开口有脓液溢出。在抗生素治疗和痰液引流下体温可下降至正常，X 线胸片也有所吸收，但病情不能稳定并进行性加重应想到结核的可能。 3．痰液以及纤支镜检刷检涂片找抗酸杆菌阴性，肺结核继发化脓性感染时，空洞表面被脓性分泌物所覆盖， 大量脓痰也可使结核菌含量相对减少使支气管分泌物抗酸杆菌检出率下降，但在感染控制后再进行痰检或增加痰检的次数常可获得阳性结果。 4．OT 试验阴性，老年结核病人、重症结核病人或同时患有其它慢性疾病时如 COPD，糖尿病等，OT 试验或 PPD 试验可以是阴性。 5．患者以往有结核病史，病程中有两次使用糖皮质激素史，有可能为导致结核病复发和 OT 试验阴性的原因。 ［2］ 病例 双肺多发团片状阴影 患者男性，45 岁，因咽痛、轻咳 1 周，摄胸片发现双肺多发团片状阴影，无发热。当地医院给以青霉素 400 万 U 静脉滴注，每日 2 次，同时应用抗结核治疗 异烟肼链霉素利福喷丁。治疗 3 周后，复查胸片阴影未见吸收而转院诊治。患者既往无生食牛、羊肉史。4 个月前健康查体摄胸片正常。 入院查体：无特殊阳性发现。 实验室及辅助检查：血沉ESR19mm／1h。痰找抗酸杆菌 6 次—。痰细菌培养：3 次结果为卡他布兰汉菌、 甲型溶血性链球菌； 次结果为铜绿色假单胞菌。 3 痰真菌培养 3 次—。痰细胞学检查 6 次—。胸片示：双肺多发团片状阴影，大部呈球形，中下肺野分布较多，右肺上下各一个小结节影。放射科报告： 。胸片 CT 示：双肺多发圆形或 “双肺多发转移瘤”结节状阴影，有的边缘不规则，以左肺较多。腹部“B”超及 CT 检查未见异常。纤维支气管镜检查示：