医学--深静脉穿刺置管课件.ppt

非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应 CRBSI发生机制 导管定植与感染: 插管部位的影响 Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25. 预防 手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性 并发症----神经和淋巴管损伤 原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸 锁骨下静脉穿刺置管术 1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。 特点 锁骨下静脉穿刺方法 锁骨下径路 锁骨上径路 穿刺方法 锁骨下径路 △体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 △穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm 先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹  股静脉穿刺置管术 解剖特点 股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。 操作方法 确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐 Seldinger技术流程 导管留置期间的护理要求 1、置管成功后，在导管及护理单中详细标示及记录导管的名称、导管留置时间和导管插入的深度。 每次更换敷贴后注明更换的日期。 导管留置期间的护理要求 2、观察 观察导管置入的深度 观察导管是否通畅（滴速、导管有无滑脱、折断） 观察穿刺局部（有无红、肿、热、痛，有无渗血、污染等） 导管留置期间的护理要求 ?3、防止意外情况发生? 烦躁患者适当约束四肢 在不需要补液的情况下必须在导管末端接上肝素帽，以防导管连接处脱落、牵拉及回血。 导管留置期间的护理要求 4、 严格无菌技术? 洗手 导管接头处消毒 穿刺局部的换药 输入高浓度液体后，应及时冲管 输液器每24h应更换1次 导管留置期间的护理要求 5、置管后24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况。 6、注意观察全身情况 ,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养。 置管后的护理 7、脉冲式正压封管，封管液量约10ml。 8、导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,严禁向内推注,以防肺栓塞发生,仍不通时只能拔管。 9、置管期间,如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入。 深静脉置管技术的临床应用 血液净化 血流动力学监测 胸腔穿刺置管引流 血流动力学监测 CVP（中心静脉压测定）简易：利用输液管，看液面下降至停止监护仪：利用压力测定套装参照面：平卧位腋中线第四肋间参考值：5-12cmH2O，动态变化更有意义意义：反映右室前负荷 CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。 导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。 CVP与补液的关系 CVP 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全 给予强心药，纠正酸中毒 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验 补液试验：取等渗盐水250ml,于5-10分钟内经静脉