压疮规范护理指南_图文.doc

压疮规范护理指南 各临床科室按照三级甲等医院评审要求，重视压疮管理，规范做好压疮的评估、预防、治疗和报告 压疮（pressure sores）是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。 一、 压疮评估 对危险因素的评估是预防压疮的关键。责任护士在病人入院，转院，转科，手术，病重时即刻通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行评估，以便采取具有针对性的预防措施。评分≤22分时易发生压疮；分数越低，发生压疮的危险性越高。评估频次根据评估分数发生压疮危险性而定。 评估中注意事项: 1注意观察由医疗设备造成的压力损伤的皮肤如:导管,吸氧管,通气管道,半硬式颈圈等. 2 进行皮肤检查应加强对变白反应,局部过热,水肿,硬结(硬度)的评估,特别是黑色素沉着的人群 3 评估中注意识别任何不适或疼痛的区域,大量研究发现,疼痛是压疮患者的一个主要因素 二 、好发部位 压疮多发生于缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄、又经常受压的骨隆突处，与卧位有密切关系。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。 俯卧位时：好发于耳廓、面颊、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部、足趾。 三 、临床分期 1.第一期：瘀血红润期 指压不变白的红肿 通常在骨突部位有局部指压不便白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困难，但可归于高危人群。 2. 第二期：真皮层部分缺损 缺损设计真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或瘀肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤裂伤、带状烧伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。 3. 第三期：全皮肤层缺损 全皮肤层缺损。可见于皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。三期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌并未暴露，或不能直接触及。 4.第四期：坏死溃疡期 组织肤层缺损 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。四期压疮的深度取决于解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此溃疡较为表浅。四期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼及肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。 美国补充的分期方法 不可分期：皮肤全层或组织全层缺损----深度未知 缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色、或棕色）和/焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于三期或者四期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿波动性）相当于机体天然的覆盖物，不应该被清除。 可疑深部组织损伤期----深度未知 由于压力和、或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与相邻组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖;即便接受最佳治疗，也可能快速发展为深层组织的破溃。 四、压疮的预防措施 绝大多数压疮是能够预防的，预防压疮发生的关键在于消除诱发因素。因此护士在工作中要做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。交班时，严格交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。 （一）避免局部组织长期受压 1.经常更换体位 更换卧位可以减少组织的压力。鼓励和协助病人经常更换卧位，每2小时翻身一次，必要时每小时翻身一次。 应注意： 借助移动辅助器具以减低摩擦力和剪切力。当更换体位时，抬高而不要拖拽患者 避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管。 避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身体表面。 更换体位应该是30度角倾斜的位置（交替着，右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或她/他的医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。避免使用增加压力的姿势，比如90度侧卧位或半卧位。 如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和建起里集中在骶骨和