压疮风险评估与预防 课件.ppt

系统性疾病 血循环不足：急性创伤、血管活性药、血压下降、休克 脊髓损伤、脑血管疾病: 瘫痪、移动、感觉障碍 糖尿病患者、外周神经疾病：末端感觉障碍 重症患者：病情危重程度 肿瘤晚期患者：消瘦、低蛋白 肝、肾疾病：消瘦、腹水、移动障碍、蛋白低致组织水肿耐受性下降。 对内部因素我们该做什么 提高警惕：重视预防 分析内部因素存在情况及对机体影响程度 积极采取有效措施 预防 告知 压疮管理，预防是关键 识别高危人群：借助评估工具（工具作用） 针对危险因素的相应措施 据危险因素针对性预防：卧位变换、床垫 难免性压疮：积极预防、咨询专家、适当告知、风险分担（主动） 压疮危险因素评估：评估工具 理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、评分简便等特征。 灵敏度：评估有压疮危险患者占实际压疮患者百分比 特异度：评估无压疮危险患者占未发生压疮患者百分比 选取评估工具结合病种、病程演变、病情危重度、住院时间等特点 压疮危险因素评估：评估工具 评估工具：Norton Scale、Braden Scale、Waterlow Scale 使用前：了解量表，统一培训，标准一致。 适用范围：所有病人 使用要求： 入院时进行、病情变化时 观察所有受压部位（骨隆突处）皮肤情况 Braden Scale 评估表 Braden （美国）认为导致压疮发生的主要危险因素有6种，据此做评估，包括： 感知、活动力、移动力、失禁情况、营养情况、摩擦力/剪切力 Braden Scale 评估表 分数低表示危险增加 轻度危险：15-18分 中度危险：13-14分 高度危险：10-12分 极度危险：≤9分，难度、工作量大 Braden Scale 评估表 ? 1 2 3 4 感觉 完全受限 对疼痛没有反应或身体接触床的大部分面积都没有疼痛感 非常受限 对疼痛有反应，但除呻吟、烦躁不安外，不能表达其不适 轻微受限 对语言指挥有反应，但不是总能表达清楚；或一到两个肢体有感觉障碍 无缺损 对语言指挥反应良好，完全没有感觉障碍 潮湿 持续潮湿 皮肤持续暴露在潮湿中，每次翻身均发现潮湿 潮湿 皮肤经常处于潮湿中，但不是始终潮湿，几乎每次移动时发现潮湿 有时潮湿 皮肤有时会潮湿，每天需额外更换单子 很少潮湿 皮肤一般情况下干爽，只需常规换单子 ? 运动量 限制卧床 卧床 坐位 行走能力严重受损或不存在，站不起，需依赖轮椅 偶尔行走 可短距离行走，伴或不伴辅助，每次移动需消耗大量力气 时常行走 每天至少室外行走两次，室内每两小时活动一次 控制力 完全受限 没有辅助，身体或肢体不能轻微改变位置 非常受限 可偶尔或轻微改变身体或肢体位置 轻微受限 可独立经常轻微改变身体或肢体位置，但不能大的改变 不受限制 可独立进行大的改变 营养 非常缺乏 从来未吃完整的一餐，或很少吃完每餐的1/3，每天2餐，缺乏蛋白质，摄入液量少或肠外营养，进清流或超过五天静脉输液维持 可能缺乏 很少吃完一餐，通常只吃完每餐的1/2，蛋白质只是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定食物以外的补充或全靠液体食物或少于最适量饮食 足够 一般能吃完每餐的1/2以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔拒绝吃一餐，或管饲或肠外营养 营养丰富 每餐均能吃完，不需额外补充营养，偶尔会在两餐间加一次食物 摩擦力和剪力 明显有问题 移动中需中等或大量辅助，不能抬起身体来避免滑动 潜在有问题 可虚弱的或需少量辅助来移动，但还需辅助，大部分时间可在床或椅上 无明显问题 可独自移动，完全避免滑动 ? Braden Scale 评估表 注意事项 重视量表使用 认真评估 及时记录 医护合作—及时与医生沟通、告知 及时上报 病例分享 病例-1 患者女性，54岁，急性胰腺炎收入普外ICU，给予禁食、胃肠减压，气管切开呼吸机支持、胃管灌入大承气（导泻）等治疗，无意识，不能活动，大便失禁，每次翻身均有稀便排出，臀部皮肤如图所示。 请制定压疮预防计划。 压疮预防计划 （一）使用Braden量表进行压疮风险评估 确认压疮危险程度、危险因素、危险部位。 评分为8分，处于压疮极度危险状态。 （二）根据评估结果制订压疮预防措施 1. 医护人员根据压疮风险评估结果确定对此患者压疮预防的重视程度 2. 将患者压疮风险评估情况向相关人员进行有效告知 3. 根据患者具体危险因素和危险部位制定预防措施 病例分析 1. 此患者处于压疮极度危险状态，必须向家属进行告知。 2. 医护人员要高度重视，预防难免性压疮的发生。 3. 预防措施重点是局部减压，尤其是夜班要特别注意此项措施的落实。 4. 预防措施难点是皮肤完整性的保护，大便失禁导致