医院临床路径与单病种质量管理制度.doc

阜平县医院临床路径与单病种质量管理制度 （2014年修订） 第一章 总 则 第一条 为提高医疗质量，保障医疗安全，指导各科室更好的开展临床路径工作，根据卫计委《临床路径管理指导原则》等文件要求，特制定本管理制度。 第二条 各科室临床路径工作依据此制度执行。 第二章 临床路径的组织管理 第三条 临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能科室主任及专家委员会成员任成员。 第四条 管理委员会履行以下职责： （一）临床路径开发与实施的规划和相关制度； （二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题； （三）确定实施临床路径的病种； （四）审核临床路径文本； （五）组织临床路径相关的培训工作； （六）审核临床路径的评价结果与改进措施。 第五条 临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门（医务科、护理部、财务科）主任任成员。指导评价小组日常工作由医务科负责。 第六条 指导评价小组履行以下职责： （一）对临床路径的开发、实施进行技术指导； （二）制订临床路径的评价指标和评价程序； （三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析； （四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 第七条 各科室成立实施小组，由实施临床路径的临床科室主任任组长，护士长任副组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责： （一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理； （二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药剂科、检验科、放射科、超声科、财务部等制订临床路径文本； （三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议； （四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 第八条 各科室实施小组设立个案管理员，由临床科室副主任担任。个案管理员履行以下职责： （一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络； （二）牵头临床路径文本的起草工作； （三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通； （四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。 第三章 临床路径的选择与制订 第九条 各科室应当按照以下原则选择实施临床路径的病种： （一）外科专业以卫计委《外科10个病种县医院版临床路径》并结合本院实际情况选择5个以上病种进入临床路径（本院现已开展结节性甲状腺肿、急性阑尾炎、股骨干骨折、腹股沟疝、下肢静脉曲张、良性前列腺增生、高血压脑出血）每一病种至少年收治总数达10例以上。 （二）内科、妇产科、儿科选择本科常见病、多发病1~2个病种进入临床路径，内科选择缺血性脑梗塞、急性心肌梗塞、急性心力衰竭及社区获得性肺炎（成人）；妇产科选择子宫平滑肌瘤及计划性剖宫产；儿科选择社区获得性肺炎（儿童），每一病种至少年收治总数达20例以上。 （三）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少； 第四章 临床路径的实施 第十条 各科室在临床路径实施前应当对有关医务人员进行相关培训，每季度将培训内容、有关反馈情况、开展例数上报医务科,培训内容应当包括： （一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度； （二）临床路径主要内容（包括具体用药、辅助检查等）、实施方法和评价制度。 第十一条 临床路径一般应当按照以下流程实施： （一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估,并经科室临床路径实施小组讨论后实施； （二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组； （三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容； （四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录； （五）临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名。 第十二条 进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 第十三条 进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径： （一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的； （二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的； （三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的； （四）其他严重影响临床路径实施的情况。 第十四条 临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过