中医院年医疗质量控制方案.doc

竹溪县中医院 2009年医疗质量控制方案 医疗质量是医院的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题。医院管理年我们做了大量工作，使我院医疗质量有了明显提高，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。 一、目的 通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大业务人员业务素质；促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。 二、目标 通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率，使我院医疗质量再上新台阶。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系。医院设立医疗质量管理委员会，成立院级医疗质量控制小组，临床医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院长负责，医务科、护理部、院感办等组织负责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。 2、建立三级质量监督考核体系。成立医院医疗质量检查小组，由业务院长担任组长，成员由医务科、护理部、院感办等职能科室主任，对临床科室医、技、护监督考核，各科质控小组对本科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控组三级质量管理考核体系。 3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委员会，分别负责相关事务工作。 四、严格各项规章制度的贯彻落实 1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员执业范围，严禁跨专业收治病人。 2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，各科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。 3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。 五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度 院感办坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃圾的收集与销毁工作，核对传递染病上报情况，检查各种感染管理工作，提出整改意见。 六、严抓“三基”“三严”，强化院内业务培训 定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继续教育和人才培养工作，严抓“三基”“三严”强化训练，达到人人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。 七、建立健全缺陷管理制度 各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人；建立业务人员技术缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接责任人。 八、认真做好关键环节工作 1、做好重要部位的管理，各科抢救室、治疗室、手术室、急诊科、输血科要经常进行检查，并进行登记。 2、做好特殊时间的管理：夜间及非行政班时间，交接班时间，节假日时间，手术及抢救病人时间的督导，工作人员要坚守岗位，尽职尽责。 3、做好关键环节的管理，即：向病人告知病情时，手术及麻醉前谈话时，变更治疗方案（包括变更手术）同病人沟通时，病人非正常出院时，和病人或家属沟通时的人选、技巧、谈话内容，告知方式及病人知情的表达方式等均应认真落实到位。 4、做好特殊人员管理 1）新招聘的学生或无执业资质人员及进修、实习生管理，应加强培训带教，要有培训计划和培训记录，培训对象要有培训学习笔记。 2）无资质人员不得独立执业，刚取得执业资质的人员要加强帮带和质量把关。 3）对平时工作松懈，责任不强的执业人员应加强监督和教育，建立处罚和奖励制度，制定奖优惩劣措施。 4）加强对特殊病人的管理，加强对有纠纷苗头的病人及家属的沟通和交流。 5）加强对高危病人、围手术期病人及疑难病例医疗、护理管理，做到严密观察，发现问题及时处理。 九、抓好医疗文件资料的书写 1、各科主任应建立科室台帐，认真组织填写十二种记录登记本，制定科室建设和发展规划，规范文件的书写和管理。 2、病历书写应严格按“规范”要求进行，科室主任、护士长及质控员严格把关，医院质控检查小组每月对现住院病历进行一次抽查，对抽查结果进行全院通报，对发现问题提出整改意见，在下一期检查中督查整改是否落实。 加强病案终末质控力量，出院病历必须于病人出院一周内归档，病案室对全院出院归档病历进行终末质控，最后把关，对检查结果汇总，上报医务科、护理部，医务科、护理部根据情况提出改进措施。根据终末质量检查结果，提出奖惩办法，同劳务挂钩。 十