单病种质量管理活动记录.doc

单病种质量管理活动记录 时间：2013-11-15 主持人：组长：陆月明主任医师 参加者：饶敏主治医师，慕永勇住院医师，董甲贵住院医师，王展住院医师，王莉护士长，杨贤花护士，顾盼护士等 主题：结核性胸膜炎临床路径 主讲人：陆月明主任 主要内容：结核性胸膜炎临床路径 一、结核性胸膜炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。 2.体征：有胸腔积液体征。 3.影像学检查：X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。 4.胸腔积液检查： （1）为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。 （2）腺苷脱氨酶（ADA）大于45U/L，胸液ADA与血清ADA比值大于1。 （3）胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。 5.结核菌素试验呈阳性反应。 6.胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。 7.除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。 （三）选择治疗方案的依据 1.抗结核治疗，疗程一般为6–12个月。 2.胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周2–3次，每次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。 3.糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日15–30毫克，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。 4.对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。 （四）标准住院日为 （五）进入路径标准1.第一诊断必须符合疾病编码2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）住院期间的检查项目。 1.必的检查项目： 1）血常规 （2） 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌； （4）PPD皮试； （5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超； （6）胸液检查：常规、生化、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法(血性胸液除外)。 2.根据患者病情可选择：痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。 (七)出院标准1.症状好转，体温正常。 2.胸部X线提示胸液明显吸收。 3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区2cm，不能定位抽液。 4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。 （八）变异及原因分析二、结核性胸膜炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为结核性胸膜炎（ICD-10：A15.6,A16.5） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10–14天 时间 住院第1–3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 完成病历书写 □ 明确胸腔积液诊断：X线、B超等检查 □ 完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等 □ 胸腔穿刺抽液了解胸水性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流 □ 明确结核相关检查：PPD皮试、结核抗体检测 □ 根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液 □ 根据病情应用药物及对症、支持治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 按结核性胸膜炎常规护理 □ 二/三级护理 □ 普食 临时医嘱： □ X线、胸部B超 □ 血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等 □ 胸腔穿刺术 □ 胸液检查：常规、生化、乳糜试验、ADA、肿瘤标志物常规 □ 结核抗体检测、PPD皮试 □ 痰涂片找抗酸杆菌×3 □ 痰培养分支杆菌 □ CRP □ 血气分析 □ 血肿瘤标志物 主要 护理 工作 □ 入院处理与护理评估 □ 卫生健康宣教 □ 评估患者各项资料：生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录 □ 按医嘱执行各项治疗 □ 预约检查并及时运送病人检查 □ 住院治疗过程及出院计划解说