PONV的病理生理学和神经化学机制.docVIP

尊敬的专家： 您好！感谢您对我稿件提出的宝贵建议，我已对稿件进行了修改。红色字体为修改部分，有删除线表示要删除。 您所提出的疑问，基因学部分论述过少，我解释如下：基因的多态性是个体PONV易感性不同的一个证据，此文主要综述的是PONV的机制和后面的临床防治，基因研究是新的研究方向，这方面内容还偏少，请您谅解! PONV的机制与防治研究进展 付树英 葛圣金* 复旦大学附属中山医院麻醉科 200032 shengjinge@163.com 【摘要】临床研究显示术后恶心呕吐postoperative nausea and vomiting，PONV）的主要原因是围手术麻醉期吸入麻醉药和阿片类镇痛药的使用。PONV的危险因素还包括年轻、女性、不吸烟状态、晕动病史。目前已知有效的治疗方法如地塞米松、5-HT受体拮抗剂等已广泛应用于临床。 【关键词】术后恶心呕吐 PONV 机制 治疗 【引言】术后恶心呕吐postoperative nausea and vomiting，PONV）是手术麻醉后常见的并发症，其发生率大约30%，如不预防，高危人群发生率高达80%[1]。虽然PONV不是最严重的术后并发症，但是PONV对生活质量和医疗资源的浪费不容忽视，部分病人主诉PONV是术后最痛苦之事，宁愿付出更多以避免该痛苦。 临床研究显示PONV主要诱因是吸入麻醉和阿片类镇痛药。其危险因素包括年轻女性、不吸烟、晕动史。基因学研究开始探索PONV的基因靶点多态性（5-HT3受体、阿片受体、毒蕈碱样受体、D2受体）以及抗呕吐药物的代谢。PONV的具体机制仍不清楚，可能的机制是驱动后脑中央模式发生器产生呕吐和通过前脑通路产生恶心。 【病因学】 临床研究显示，目前已知的PONV最主要的原因是围手术麻醉期吸入麻醉药和阿片类药物的使用。在年轻女性、非吸烟者和曾有晕动病史者身上发生率增加，不同手术PONV发生率也不同。 1.麻醉因素 1.1吸入麻醉药 吸入麻醉药已被认为是引起PONV的重要因素，而且暴露在吸入麻醉药的时间越长，越容易发生PONV。吸入麻醉药会增加术后2h内的PONV，N2O更是增加PONV发生率的危险因素[2]。静脉用异丙酚可以减少恶心呕吐的发生，但是临床上吸入麻醉比静脉麻醉更好管理，所以吸入麻醉的应用并未减少。 1.2阿片类药物 阿片类药物通常在围手术麻醉期用于镇痛，其是引起PONV的独立刺激因素在PACU后期和出院后作为麻醉镇痛时，阿片类药物是恶心呕吐的主要诱因。另有研究表明阿片类药物对恶心呕吐呈剂量依赖性作用：低剂量时引起呕吐，高剂量抑制呕吐，整个剂量反应呈钟形分布[3]。 2.外科因素 2.1手术引起组织创伤和炎症 腹部手术引起胃肠道炎症反应，导致局部释放P物质、5-HT或别的介质，影响传入神经的信号系统[4]。有证据表明术后肠梗阻和肠道炎症的发生可引起PONV和PDNV[5] (post discharged nausea and vomiting)。用于控制PONV的止吐药往往具有抗炎作用，如地塞米松、5-HT受体拮抗剂、NK1受体拮抗剂。 2.2手术时间 手术时间长是PONV的一个独立的危险因素。手术持续时间每增加30min，PONV的风险增加60％[6]，比如手术时间延长30min后，PONV风险的基线由10％增加至16％。 2.3手术类型 有一些手术类型，如胆囊切除术、腹腔镜手术、妇科手术、耳鼻喉科手术比起其他类型的手术更容易引起PONV[7]。 3.患方因素： 3.1已证实的危险因素：年轻女性、不吸烟、PONV病史或者晕动病史[7]。 3.2不确定的影响因素：BMI、ASA分级、偏头痛史、月经周期等[7]。 3.3小儿PONV 儿童期、少年期PONV发生率较高，可能的机制是随着年龄增长，与PONV相关的自主神经反射会减弱[7]。 【发生机制】 1.恶心呕吐的整体机制 虽然已经对阿片类药物和吸入麻醉药的致吐作用有了广泛认识，但是更进一步的机制还没有被探究清楚。 1.1呕吐、恶心中枢 呕吐中枢具体神经元位置不清，总的来说，后脑尾部是催吐神经回路的位置，孤束核（NTS）和网状结构中特异核团，包括呼吸核团，是产生呕吐的重要地点[8]。恶心可能通过前脑通路产生，其神经生物学研究中的一个突出问题是：没有可以替代人类的研究动物，新进展是2013年Napadow等使用fMRI研究人类的恶心神经反应[9]。Napadow等研究发现[9]：背侧脑桥（臂旁核、PBN）、杏仁核、壳核被激动早于晕动的感觉。背侧脑桥的激动非常重要，因其是后脑催吐中枢与前脑区域的中继，接受孤束核的感觉输入。在持续的恶心的过程中，岛叶皮质、扣带回、前额叶眶面、前额叶也参与其中。 1.2神经通路 有四个通路通过直接投射至后脑中的孤束