临床诊疗查对制度.doc

查对制度 在临床诊疗过程中，须严格确认患者身份，履行“查对制度”，至少同时使用姓名、住院号（门诊号）两项核对患者身份。为了确保安全也可另加年龄、性别、床号等信息进一步确认患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据。确认患者身份时应让患者或其近亲属陈述患者的姓名。对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者陪同人员陈述患者姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对，确保对正确的患者实施正确的治疗。 医嘱查对 医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）等信息。 执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医生确认，无误后方可执行，打印执行单。 处理医嘱，应做到班班查对。 处理医嘱者及查对者，均应签全名。临时医嘱须有第二人核对后方可执行。 所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。 抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者复述一遍，确认后执行，并保留用过的空安瓿，抢救结束后医师要及时补开医嘱，执行者签名，执行时间为抢救当时的时间。抢救结束安瓿经两人核实无误后方可弃去。 二、服药、注射、处置查对制度 （一）服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对二注意”。三查：操作前查、操作中查、操作后查；八对：对床号、姓名、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法；二注意：注意药物有效期和患者过敏史。 （二）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，检查药液有无沉淀、浑浊、絮状物、变质等，如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。 （三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。 （四）静脉配制的药物在加药和输注前要认真做好查对，无误后方可执行。 （五）易致过敏药物，给药前须询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过双人核对，用后保留安瓿。 （六）发药或注射时，如患者提出疑问，应立即查对，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。 （七）同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 （八）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并记录。 三、输血查对制度 （一）血标本采集查对 1.采血前须查对输血医嘱、确认患者信息，将注明科室、床号、姓名、年龄、住院号的条形码（护士在系统打印）贴于试管。 2.采血时，采血者持输血申请单（由医生打印）和贴好标签的试管，到患者床前核对床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断等。 3.采血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。 4.采血后，再次核对患者、输血申请单和试管的信息，无误后采血者在输血申请单上签名，将申请单和血样标本一并送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对患者相关信息。 （二）发血取血查对 1.血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”一人工作时要重做一次。 2.发血时，输血科工作人员要与取血人员共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量等，确认无误后注明取血时间并签名。发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。 3.遇有下列情形之一，一律不得发取： （1）标签破损、字迹不清；（2）血袋破损、漏血；（3）血液中有明显的凝块；（4）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；(5)血浆呈乳糜状或暗灰色；（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（7）红细胞层呈紫红色；（8）过期或其他须查证的情况。 4.对血袋包装进行核查：血站的名称及其许可证号、献血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期及时间，储存条件、血袋编号、血液外观等。 （三）输血查对 1.输血前，由2名护理人员在治疗室共同查对，查对输血记录单与血袋上的信息是否相符，检查采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，查有无溶血、凝血块、变质等，确认无误后方可使用。 2.输血时，由2名医护人员携带输血记录单、血制品和输血执行单，共同到患者床旁确认受血者，并核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量，核对供血者编号、血液成分、与患者的交叉配血实验结果等，确保准确无误后方可执行，双人共同在输血记录单上签名。 3.输血后，再次核对医嘱及输血信息，将血袋号粘贴与输血记录单上。输血完毕血袋30分钟内送回输血科保存24小时。 四、饮食查对 （一）每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。 （二）饮食前查对饮食种类与医嘱是否相符。 （三）开饭前在患者床前再次查对。 （四）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。 五、手术查对（含介入或有创操作） （一）接手术患者时，手术室人员与病区责任护士要查对科别、病区、床号、姓名、性别、住院号、年龄、诊断、手术名称