医院科室主任创建手册.doc

第一章 医院创建工作安排 医院创建迎检序时进度（见表1） 表1 医院创建迎检工作序时进度安排（2013年） 阶段 时间 主要任务 一、迎检动员及初步准备 2月 已完成。 二、组织实施 3月～5月 1.各科室上报存在的问题及解决方案或建议。 2.各科室完善制度、职责和工作流程，夯实科室的内涵管理。 3.加强科室的质量管理和“三基三严”、继续教育等工作。 4.职能部门加强对临床医技科室的服务和指导工作。 5.各部门、科室按评审要求，规范、完善各类台账资料，准备好迎检材料和相关病历。 三、专家预评 6月 各类创建资料归档完毕、院内督查整改完成后，邀请专家组来院检查、指导，各科室根据专家的指导意见，对存在的问题限期整改。 四、迎检冲刺 7月～8月 1.根据专家组预审评分情况，对扣分项目进行梳理，全面整改。 2.创建办组织全院性自查再次逐项逐条检查各科室创建工作的完成情况，督促各科室进行逐一整改，确保高质量做好迎检各项准备工作。 五、迎检 9月 全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接评审委员会的领导和专家的考评。 二、各部门在“二甲”医院迎检工作必须坚决杜绝的情形 1. “二甲”医院评审中“一票否决”的情形 （1）使用非卫技人员从事诊疗活动或超范围执业； （2）发生重大医疗安全事故不按规定上报或瞒报的，或医疗纠纷造成严重社会群体性事件； （3）医院内部发生重大安全事故造成恶劣影响； （4）严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件造成恶劣影响； （5）无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事件紧急救治任务； （6）未按规定上报医院数据、资料； （7）未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用； （8）发生一级医疗事故； （9）私自组织血源用于临床； （10）遗弃病人； （11）发布虚假违法医疗广告。 2. “二甲”医院评审中“倒扣分”的情形 (1) 开单提成； (2) 传染病漏报、瞒报或迟报； (3) 违规开展新药临床试验； (4) 麻醉精神药品管理不规范； (5) 使用过期变质失效药品； (6) 丢失病案； (7) 医生私自外出诊治病人。 创建目标任务考核细则 一、临床科室创建考核细则 1.临床科室创建日常任务考核细则（见表2） 2.临床科室创建阶段任务考核细则（见表3） 3.临床科室创建期末任务考核细则（见表4） 二、医技科室创建考核细则 1.医技科室创建日常任务考核细则（见表5） 2.医技科室创建阶段任务考核细则（见表6） 3.医技科室创建期末任务考核细则（见表7） 表2 临床科室创建日常任务考核细则（满分100分） 考核项目 权重 主要内容 标准 时间要求 分值 考核方法 扣分说明 科室管理 30% 三基三严 工作中严密组织、严谨态度、严格要求；掌握基础理论、基础知识、基本技能 随时 3 集中考试、现场考核 有一人考试不合格扣3分 医疗质量 主要质量、效率指标要符合评审标准附件八的20项标准要求，其他要求详见[科室（诊疗组）必备台账资料] 10 查阅资料、现场查看 不符合评审标准要求的视情况相应扣分 依法执业 严格执行规章制度，坚决杜绝一票否决的事件 10 不遵守规章制度扣10分；发生一票否决事件扣100分，科主任就地免职 创建例会 可与科务会合并，但必须单独记录，内容：（1）对上周创建工作进行总结；（2）布置下周工作任务；（3）研究解决本科室创建问题，形成统一要求；（4）需要上报解决问题的讨论，并形成书面材料报创建办 每周六前 2 查阅资料 未召开创建例会扣2分，会议组织不认真或会议记录质量低视情况相应扣分 计划总结 每月上报创建工作计划和总结 每月30日前 2 查阅资料 不上报扣2分，上报不及时或质量低扣1分 资料档案管理 专人收集，专档管理，统一格式 1 无专人负责扣1分，整理不到位扣0.5分 持续改进 对照创建标准或根据专家指导意见，不断查找差距，汇总存在问题，制定解决方案，报创建办 2 查阅资料、现场查看 未查找差距扣2分，整改不到位视情况相应扣分 病历及其他医疗文书 50% 归档病历 病历质量符合《病历书写规范（2012）》要求 随时 20 查阅资料 不符合评审标准要求的视情况相应扣分 运行住院病历 运行病历书写及时、内容完整、质量符合要求 10 现场查看 门诊病历 门诊病历（初、复诊），要求书写认真、工整，不得缺项 10 处方 处方书写符合要求，尤其是麻醉和精神药品处方的书写务必符合处方书写规范的要求 5 其他医疗文书 申请单、会诊单、报告等书写符合要求，字迹工整，无缺项 5 台账资料 20% 科室概况