人身保险专题讲座PPT核保与理赔.ppt

第9章 人身保险核保与理赔 9.1 人身保险的核保 9.1.1 人身保险核保的概述 1、核保的概念及意义 核保是指对投保申请进行评估，决定是否接受这一风险，并在接受风险的情况下，决定保险费率的过程。 核保工作的意义： （1）是阻止和发现逆选择的必要措施，维护经营的稳定性； 逆选择产生的原因：准被保险人倾向于隐瞒，可交纳低于期望损失的保费。 不核保：导致逆向选择螺旋问题。 （2）使投保人交纳的保费与保险标的的风险大小相适应，维护公平的原则； 要使保险在自愿的基础上进行，则保费应建立在向保险公司转移的潜在期望风险的基础上，即应支付精算公平价格。核保就是要确定潜在期望损失，并选择最能反映该损失的价格/费率。不同风险的人分在不同的组，使用不同的费率，从而达到精算公平。 （3）增强保险公司的竞争地位。 核保分类有利于形成竞争优势，从而进一步激励改善定价和核保； 是核保分类的不断细分的内在动力。 总结：核保有利于提高市场效率，从长期看有利于扩大消费者的选择和价值。 连接 美国精算学会认为，一个风险分类体系应努力达到三个目标： 保护公司的财务稳健 公平 允许经济激励作用 2、核保的产生与发展 核保产生的理论基础来源于风险的同质性和公平合理经营的原则。 在18世纪以前，人身保险几乎是无任何核查措施，采取来者不拒的方式。 18世纪以后开始试图根据投保人的年龄、性别等来做出一些选择。 到1706年，采取将被保险人的年龄段限定在12岁-45岁，以及被保险人还必须接受保险公司的询问有关健康状况、经济地位的调查等一系列措施。 1762年，英国公平人寿保险公司第一次采用均衡保险费厘算保险费率，额外加收保费。 1794年，美国北美保险公司使用普通体检。 1919年，使用“数理查定法”，通过对各种影响死亡率的因素赋值来确定费率。 3、核保的基本原理/指导原则 大的标准体群体 （1）保证死亡率统计稳定可靠； （2）管理成本最小化 ---核保不是一门精确的科学 平衡次标准体的规模 （1）、（2）同上，从该角度看，分类应尽可能少 从公平、竞争角度看，分类应尽可能多 ----应取得平衡 每个等级内的平衡： 使每一类别中整体损失情况接近于预期的平均水平，只要存在一个预期损失水平高于平均水平的被保险人，就必须存在一个预期损失水平低于平均水平的被保险人与其抵消。 受到人为因素的影响。 被保险人之间的公平：同一类别中最优风险与最差风险差别不能太大。 社会接受原则：保险公司使用风险分类因素应是社会可接受的。 此原则经常与精算公平原则不一致。见下图。 但总是认为社会接受原则和精算公平原则相冲突是错误的。 如用“种族”作为风险分类因素。 公众对核保因素的态度：认为该因素是公平的被调查者所占百分比 4、核保要素： （1）个人保险核保要素：年龄、性别、健康状况、职业、经济状况、可保利益； （2）团体保险的核保要素：投保团体、投保人数、保险金额、职业危险因素。 9.1.2 人身保险核保的程序 1、接受投保单 由销售人员进行危险的第一次选择。 投保单的内容：通常包括两个部分 （1）（寿险为例）姓名、家庭住址、工作地址、职业、性别、出生日期、受益人姓名及关系、投保险种及金额、已有寿险金额、驾驶记录、过去投保申请被修改或拒保的记录、嗜好；通常还有当前收入信息等。 （2）医疗病史：由准被保险人回答体检医师而完成；若为免体检保单，则对代理人的询问进行回答。包括在过去10年间的疾病、伤害和外科手术，当前的身体状况，使用烟草和药物的情况，可能还包括父母及兄弟姐妹的情况。 2、体格检查： 保险金额较高时，要求准被保险人通过指定医疗机构做健康状况检查，是危险的第二次选择。 在该阶段，体检医师应做到 一是听取被保险人的告知；并询问； 二是进行身体检查； 三是完成体验报告，提出核保建议。 3、核保调查 对准被保险人提供的情况和需要进一步了解的情况，进行调查核实，是危险的第三次选择。 由保险人自己进行或委托专门机构进行。 在该阶段，应 首先要检查保单填写情况， 其次是了解投保者的基本情况， 最后是收集投保者有关资料。 4、核保决定 根据上述材料，对准被保险人的各种危险因素做综合评价，决定承包与否。是第四次危险选择，也是最后的危险选择。 通常由保险公司的业务负责人完成。 在该阶段一般有快速核保和电脑核保之分。 链接 快速核保:指的是保险公司的设有专门从事快速核保的人员，在投保单符合一定的标准情况下，就能批准这一投保单。快速核保的标准：（1）保单填写清晰无误；（2）符合规定的年龄段；（3）保额在规定的范围内；（4）体格指数属适度标准内；（5）被保险人无明显健康问题；（6）被保险人职业等级符合标准；（7）以往保险记录良好。优点在于能降低核保成本，并有助于促进客户服务。 电脑核保:则是指