市病历质量展评评审标准.doc

重庆市病历质量展评评审标准 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 一、入院记录（25分） 一般项目 1 一般项目填写齐全、准确。 缺项或写错或不规范 0.5/项 　 　 主 诉 2 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。 主诉超过20个字，未导出第一诊断 2 　 　 2、主要症状部位、性质、程度及时间，主诉中原则上不出现诊断名称。 主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 　 　 现 病 史 8 1、现病史与主诉相关相符。 现病史与主诉不相关、不相符 2 　 　 2、起病时间、地点、可能原因或诱因。 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 　 　 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述。 部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1/项 　 　 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1/项 　 　 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果。 疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷 1/项 　 　 6、一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等）。 一般情况未描述或描述不全 1 　 　 7、与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录。 未记录或未另行记录 1 既 往 史 3 1、既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。 缺重要疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 　 　 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史。 缺手术史、外伤史、传染病史、输血史 1/项 　 　 3、药物过敏史。 缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 　 　 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 个 人 史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史。 缺个人史 1 　 　 遗漏与诊治相关的个人史 0.5/项 2、婚育史：婚姻、女性患者月经、生育史（顺产、难产、流产等）。 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5/项 　 　 家 族 史 1 1、记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。 缺遗传史 1 　 　 遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5/项 　 　 2、直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况。 家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5/项 　 　 体格检查 5 按系统循序书写，包括生命体征、发育、营养、神志、表情、体位、步态等一般项目，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。要求项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示。 生命体征和全身一般情况（发育、营养、神志、表情、体位、步态等）记录不全 1 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示 1/项 　 　 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的阴性项目充分。 与本次疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 　 　 3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）。 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 2/项 　 　 辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称。 有辅助检查结果未记录 1 　 　 缺日期和医疗机构名称 0.5/项 项目 分值 检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分及理由 项目得分 诊断 2 主要诊断应与主诉一致，诊断要合理，诊断名称规范，主次排列有序，待诊疾病应列出临床首先考虑的至少2个可能诊断，并在疾病名称后加“？”，有修正诊断及标注日期、签名。 主要诊断与主诉不一致 2 　 　 待诊未列出临床首先考虑至少2个可能性最较大的诊断 0.5 　 　 待诊疾病无修正诊断或记录不规范 0.5 次要诊断有重要遗漏 0.5 诊断不合理、不规范、排序有缺陷 1 　 　 其他 1 1、记录医师签名，签名者应具有执业医师资质。 缺医师签名或签名者无执业医师资质 1 　 　 2、入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成，入院日期和记录日期应具体到时、分。 入院日期、记录日期未具体到时、分 0.5/项 *无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录 单项扣分