从指南更新看β受体阻滞剂在心力衰竭中的应用.ppt

心力衰竭治疗指南及更新 2001： ACC/AHA 慢性心衰诊治指南 2005： ACC/AHA 慢性心衰诊治指南 2005： ESC急性和慢性心衰诊治指南 2007：ACC/AHA 2005 慢性心衰诊治指南更新（Update） 2007：中国慢性心衰诊治指南 2008：ESC急性和慢性心衰诊治指南 长期交感神经激活的不良作用 引起外周血管收缩以及影响肾的钠排泄而增加心室容量和压力 去甲基肾上腺素引起心脏肥厚却限制冠状动脉向肥厚的心室壁供血，造成心肌缺血 增加心脏细胞的自主性、增加心脏触发激动和诱发低钾而有促心律失常作用 增加心率和增强其它神经体液系统的活性 刺激终末端细胞的生长和氧化应激而触发细胞死亡过程或凋亡 与这些作用有关的受体有α1-，β1-和β2受体 大量证据表明?-阻滞剂治疗心衰的临床益处 β受体阻滞剂治疗慢性心衰的作用 --病人总数超过20000例，超过20项安慰剂对照的临床研究证实： 减少死亡危险 减少心衰症状 改善病人的临床状态 提高病人的一般状况 降低死亡和住院联合终点 ACC/AHA指南中β阻滞剂治疗CHF适应证演变 Ⅰ类 1. 近期或曾经发生心肌梗死的病人无论其射血分数如何，应当使用ACEI(证据A) 2. 射血分数降低的病人， 无论是否发生过心肌梗死，应当使用ACEI(证据B) 3. 近期发生心肌梗死的病人无论其射血分数如何，应当使用β受体阻滞剂(证据A) 4.射血分数降低的病人，无论是否发生心肌梗死，应当使用β受体阻滞剂(证据B) Ⅰ类 1.近期或曾经发生心肌梗死的病人无论其射血分数如何或是否出现心衰症状，均应当使用β受体阻滞剂和ACEI(证据A) 2.射血分数降低的病人，无心肌梗死病史和心衰症状，应当使用β受体阻滞剂(证据C) 3.射血分数降低的病人，无论是否发生过心肌梗死，应当使用ACEI(证据A) 4. MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，应用ARB(证据B) ACC/AHA指南中β阻滞剂治疗CHF适应证演变 Ⅰ类 1. 有液体潴留证据患者应用利尿剂(证据A) 2.无禁忌患者应用ACEI(证据A) 3. 所有无禁忌证的稳定、无明显体液潴留、不需要应用静脉正性肌力药物的患者应用β受体阻滞剂(证据A) 4. 洋地黄用于治疗心衰症状(证据A) Ⅰ类 1.有液体潴留证据患者应用利尿剂和限盐(证据C) 2.无禁忌患者应用ACEI(证据A) 3.β受体阻滞剂用于所有无禁忌证患者(证据A) 4.ARB用于ACEI不耐受(证据A) 5.醛固酮受体拮抗剂(B级) β受体阻滞剂的应用 所有左室收缩功能不良病人如无禁忌证，均应使用β阻滞剂 病情相对稳定： －没有或轻微体液储留或容量不足 －近期不再需要使用静脉正性肌力药物 慢性心衰诊治新指南中的进展或变化 2007版ACC/AHA指南与2005版比较无重要改变 2008版ESC指南提高了醛固酮受体阻滞剂和ARB的证据等级 2008版ESC指南他汀类药物作为IIb类推荐，用于所有心衰伴冠心病的患者，可降低住院风险 器械治疗：ICD、CRT、CRT-D适应证和推荐等级略有改变 新的心力衰竭分级方法及治疗策略 慢性心衰各阶段治疗 β受体阻滞剂的剂量 起始剂量非常小，逐渐增加剂量 最大预期剂量不是根据病人对于治疗的反应来调整的 可能需要2-3个月才能看到临床疗效 注意病人重要生命体征和症状的变化 病人应当每天称体重 β受体阻滞剂的不良反应 体液储留和心力衰竭恶化 乏力：观察—减量—停药 心动过缓和传导阻滞：Ⅱ度房室传导阻滞减少剂量 低血压：多可消失(尤卡维地洛)、和ACEI在不同时间服用、减少ACEI用量、适当减少利尿剂用量、 ?-阻滞剂减量或停用 β受体阻滞剂 比索洛尔 1.25mg QD 10mg QD 卡维地洛 3.125mg BID 50mg BID(体重＞85kg) 美托洛尔琥珀酸盐 12.5-25mg QD 200mg QD (缓释剂) 在慢性心衰用ACEI治疗有关死亡率和住院率试验多先于使用?阻滞剂的此类试验，因此，?阻滞剂总是在加用ACEI的基础上，故ACEI应早于?阻滞剂应用？ 许多慢性心衰患者, 特别是老年人(大多数的慢性心衰患者) 经常不能耐受 ?受体阻滞剂，尤其是在靶剂量ACEI的基础上 CIBIS III主要目的 显示开始单用比索洛尔随后联用依那普利的治疗方案，在减少各种原因的死亡和住院率（联合终点）上，不劣于相反顺序的方案 ACEI剂量 vs. β阻滞剂的应用 使用β阻滞剂前不必使用高剂量ACEI 临床试验中，低剂量AC