他汀和贝特类药物联合应用的基础与前景.ppt

他汀和贝特类药物联合应用的基础与前景 宁夏医学院附属医院心脏中心 宁夏心血管病研究所 贾紹斌 教授 2007-11-10 哈尔滨 血脂异常的临床分类 他汀药物临床益处的可能机制 他汀类对斑块生物学的效应 WOSCOPS：普拉固一级预防效益显著 WOSCOPS：普拉固一级预防效益超越降脂 CARE：普拉固二级预防效益显著 LIPID：普拉固二级预防效益显著 PPP：普拉固抗击冠心病效益显著 PPP：普拉固抗击冠心病效益亚组分析 抗击冠心病它汀类 证实…… WOSCOPS 他汀类药物有益于冠心病一级预防 CARE 他汀类药物有益于平均胆固醇水平心肌梗死后患者二级预防 他汀类药物有益于预防中风 LIPID 他汀类药物降低平均胆固醇水平心肌梗死后患者总死亡率 他汀类药物减少不稳定心绞痛患者的心血管病事件发生率 它汀类一级预防效益超越降脂、二级预防效益超越降脂 降低 LDL-C，可显著降低心血管事件的发生 贝特类的作用机理 存在问题 单药治疗常常不能够达到LDL-C的目标 高剂量的他汀可以增加不良反应发生 LDL-C 在高危人群中的目标可以更低 LDL-C 不是唯一的调脂目标（如糖尿病和混合型血脂紊乱等） 单药治疗 LDL-C 达到治疗目标情况并不满意 EUROASPIRE II: 单独使用调脂药物只有51%胆固醇达标 他汀剂量倍增，降LDL-C效果只增加6% ATP Ⅲ 指出他汀类药物增加一倍，LDL-C降低效果只增加6% 剂量倍增，不良反应倍增 PROVE-IT ：肝功和CK异常 NCEP ATP Ⅲ LDL-C 极高危人群 心血管疾病（CVD)预防的欧洲指南: 血脂治疗 治疗目标 患者人群 LDL-C 总胆固醇 一般人群 115 mg/dl 190 mg/dl (3 mmol/L) (5 mmol/L) 临床心血管病 100 mg/dl 175 mg/dl (2.5 mmol/L) (4.5 mmol/L) 糖尿病 100 mg/dl 175 mg/dl (2.5 mmol/L) (4.5 mmol/L) HDL的降低也和冠心病的发生有关 联合调脂治疗的理论基础 调脂药物互补性 不同的作用机制和途径 侧重于不同的脂蛋白 降低冠心病风险 动脉硬化的机制是复杂的 药物耐受性，毒性和不良反应可能减少 可以提高治疗的效果 他汀和贝特类药物的联合 FACT 试验（氟伐他汀单药或联合治疗研究 The Fluvastatin Alone and in Combination Treatment Study,FACT ）：设计 研究对象：冠心病和混合型血脂紊乱患者 患者血浆LDL-C在135到250mg/dl之间 甘油三酯在180mg/dl -400mg/dl 之间 FACT试验：有效性结果 FACT试验：安全性结果 氟伐他汀和贝特类药物联合使用出现肌肉不良反应的发生率和安慰剂相似 在糖尿病患者中常常需要联合使用他汀和贝特类药物来升高HDL-C和降低TG水平。 2592例患者试验的集中分析证明在接受来适可和贝特类药物，不论单用还是联合使用，出现CK升高的发生率相似（平均观察37.6周)。 他汀+贝特类：药物间相互作用 建议的联合治疗方案 贝特/他汀联合治疗安全性总结 非诺贝特对他汀类糖醛化的抑制作用甚微，不影响他汀类的药代动力学 非诺贝特联合他汀类的横纹肌溶解发生率 显著低于吉非罗齐联合他汀类 非诺贝特单用或与他汀类合用都能良好耐受* 他汀类与贝特类合用注意事项（一） 为了提高血脂达标率，同时降低不良反应的发生率,不同类别调脂药的联合应用是一条合理的途径。 由于他汀类作用肯定、副作用少、可降低总死亡率以及有降脂作用外的多效性作用，联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。 更注重多种危险因素，对血脂指标的关注更全面 对LDL-C的关注程度超过其他血脂参数 他汀产品降低LDL-C的地位进一步强化 中国成人血脂异常防治指南 甘油三酯升高 是冠心病的独立危险因素，治疗选用贝特类或烟酸类 推荐HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl) 作为已有心血管疾病的患者，以及虽无心血管疾病临床表现而有多重危险因素聚集的高危患者的治疗目标。具有致粥样硬化血脂异常的2型糖尿病患者或代谢综合症的患者，腹型肥胖空腹高胰岛素血症的患者是主要防治对象。提高HDL-C水平是继LDL-C后未来治疗的另一个方向 中国成人血脂异常防治指南 血脂异常药物治疗 ---TG200mg/dl，HDL-c40mg/dl时，即可用药治疗，首选贝特及烟酸 ---降低TG纠正脂毒性可减轻机