代谢性骨病-11~13节.doc

第十一节 佝偻病与骨软化症 由于室外活动及日照减少以及城市空气污染等原因，佝偻病与骨软化症有所增多。近年来，对其发病机理的认识有许多更新与加深。 【病因分类】 佝偻病与骨软化症的病因可分为下列十二类： (1)VD缺乏：①膳食缺乏，进食不足；②合成不足：高纬度、防晒剂、日照少，黑皮肤。⑵消化道疾病致VD吸收欠佳：①小肠吸收不良；②胃切除；③肝胆疾病，VD吸收与代谢欠佳；④慢性胰腺功能不足。⑶VD代谢异常：①遗传性：VD依赖I与II型；②获得性：抗癫痫药。⑷肾性骨病。⑸酸中毒：①肾小管酸中毒；②输尿管乙状结肠造瘘；③药物：氯化铵，乙酰唑胺。⑹磷不足：①膳食：低磷膳食、不吸收之抗酸药；②肾小管磷酸盐重吸收障碍。遗传性者包括：性连锁低血磷佝偻病（XLH，VD抵抗性低血磷佝偻病）、成人发病型VD抵抗性低血磷骨软化症、遗传性低血磷佝偻病伴高钙尿症（HHRH）、常染色体显性遗传低血磷佝偻病或骨软化症（ADHR，ADHO）。散发性者包括：散发性低血磷骨软化症（磷酸盐性多尿症）、假瘤佝偻病、神经纤维瘤病、纤维发育异常、McCune Albright综合征等。⑺肿瘤所致佝偻病/骨软化症。⑻Fanconi综合征（广泛肾小管障碍），如原发性肾病、胱氨酸病、糖原病、Lowe’s综合征、Wilson病、酪氨酸血症、神经纤维瘤病、多发性骨髓瘤、肾病综合征、肾移植、镉中毒、铅中毒、过期四环素中毒等。⑼原发性矿化缺陷（如磷酸酶低下症）；或获得性矿化降低（如二膦酸盐、氟中毒等）。⑽骨迅速形成：甲旁亢纤维囊性骨炎手术后及骨硬化病。⑾骨基质合成障碍，如骨纤维发生不完善症（fibrogenesis imperfecta ossium）。⑿其他：包括慢性镁不足、中轴性骨软化症、长期肠外营养、免疫抑制剂治疗。 【营养不良性佝偻病与骨软化症】 一、病因 最主要的原因是VD缺乏，其次是缺钙，再其次是缺磷。 （一）日光照射不足 日光的紫外线照射皮肤可形成VD3。由于玻璃也能吸收大部分日光中的紫外线故室内工作者血中的VD3和25-(OH)D3的水平低于室外工作者。不能经常在室外活动的儿童其佝偻病的患病率要比经常在室外活动的儿童高7~8倍。热带和亚热带阳光充足，佝偻病的发生较温带和寒带少。地理位置与日照量关系密切。东北地区幼儿佝偻病的发病率明显高于华北和西北地区。长江流域佝偻病发病率高于华南。哈尔滨寒冷且日照较少，2~4月份由于寒冷，儿童到室外活动少，佝偻病活动期在幼童高达43.5%，随着天气暖和情况好转，9~10月最轻，11月以后又渐加重。老年人户外活动较少且日照机会少，日照时皮肤合成VD3的能力也较低，故老人易有VD3缺乏。 脑瘫病人由于四肢瘫痪，日照甚少，其长骨骨折发生率高，以上肢骨折常见。这与日照少及用抗癫痫药有关。用VD 5000U/d，三个月之治疗使临床情况显著好转。在此治疗期间血清钙与磷的平均值升高，ALP下降，因此认为VD不足是主要原因。若日照不足，VD应予补充。 日光紫外线照射能使皮下生成VD，但从来未发生由于日照过多而发生VD中毒。这是因为7-脱氢胆固醇在紫外线的作用下先形成VD3原（前VD3，previtamin D3），然后在体温作用下VD3原逐渐转变为VD3。血浆的VD结合蛋白与VD3原结合的能力只相当于与VD3结合能力的千分之一。在24h内约只有50%的VD3原转变为VD3。因此不会有大量的VD3被转运至肝脏形成25-(OH)D3。而且25-(OH)D3在肾脏进一步转变为1α,25-(OH)2D3又受到PTH分泌量的调节。以上的机理使日晒不可能发生VD中毒。 （二）食物供给VD、钙、磷和镁不足 如果日照不足，就要靠食物中补充VD。钙、磷和镁都是重要的骨矿物质。其中钙和磷尤为重要，若钙和/或磷不足则骨前质钙化不足，发生佝偻病或骨软化症。VD不足则肠道对于钙和磷吸收欠佳，从而发生钙与磷不足。就发生营养不良性佝偻病/骨软化症来说，缺VD是最主要的原因，其次是缺钙，再其次是缺磷。镁也是骨矿物质的重要成分，若镁不足则甲状旁腺分泌PTH不足，且PTH在周围组织作用欠佳，发生低钙血症，间接影响骨代谢。 VD不足仍然被认为是一种主要的世界性的卫生健康问题。在欧洲，特别是老年人缺VD常见。40%年轻欧洲居民有一定程度的VD缺乏。这与日晒不足和饮食习惯均有关。 （三）肠道吸收障碍 血液中的25-(OH)D3从肝脏排出后有85%被肠回吸收。这一肝肠循环在肝、胆或肠有疾病时就会致VD缺乏。胃切除后，肠吸收不良综合征，各种原因造成的慢性腹泻，慢性胰腺炎，都会引起VD、钙、磷和镁的不足。消化系统疾病既可引起骨矿化障碍而发生佝偻病/骨软化症，又可妨碍骨重建、减少骨量从而发生OP[1]。 （四）其他不利因素 Nozza等报道佝偻病婴儿当中56%其母亲的25(OH)D3≤2