充血性心力衰竭诊疗中值得重视的问题-课件，幻灯，ppt.ppt

充血性心力衰竭诊疗中值得重视的问题河南科技大学第一附属医院杨喜山 学医犹学弈，医书犹弈谱也。世之善弈者，未有不专心致志于弈谱，而后始有得心应手之一候。然对局之际，检谱以应敌，则胶柱鼓瑟，必败之道也。医何独不然？执死方以治活病，强题就我，人命其何堪哉？故先哲有言曰：“检谱对弈，弈必败；拘方治病，病必殆。”所言极是。 清· 赵彦晖《存存斋医话稿·学医犹学弈》 舒张性心力衰竭的特点： ▲某些基础心脏病变的早期，如高血压心脏病、肥厚型心脏病、心肌淀粉样变，糖尿病心肌病、冠心病心绞痛； ▲临床症状没有特异性，可以出现普通收缩性心力衰竭的症状； ▲体格检查及辅助检查显示左心房扩大、左心室不扩大或稍大，部分疾病心室肥厚 ； ▲收缩功能指标正常，而舒张功能指标异常； ▲在缺乏舒张功能指标的情况下，根据上述特点，大胆地使用常规剂量的硫氮唑酮或β-受体阻滞剂做诊断性治疗。 事实上，除了舒张性心力衰竭禁用洋地黄以外。许多治疗收缩性心力衰竭的药物，如利尿剂、硝酸酯、血管紧张素转换酶抑制剂、兼顾正性肌力和正性松弛作用的儿茶酚胺及磷酸二酯酶抑制剂都可以用来治疗轻度的舒张性心力衰竭（除肥厚型梗阻性心脏病和主动脉瓣狭窄外）。 但是，作为诊断性治疗的常规剂量的硫氮唑酮和β-受体阻滞剂对收缩性心力衰竭有害，而各种舒张性心力衰竭效果极佳。 ▲对于原因不明的CHF，一定要尽早做彩超检查，进一步明确病因诊断。 ▲胸片显示心胸比值增加的意义。 ▲一定要结合基础心脏病的自然演变规律和病理生理分析判断彩超检查结果 ▲ CHF可以出现相应的症状、体征和辅助检查的结果。反过来说，基础心脏病+上述任何一方面，就可以诊断CHF吗？？ ▲冠心病 左心衰竭 右心衰竭 ▲高血压心脏病、肥厚型心肌病 左心衰竭（肥厚 扩张） 右心衰竭 ▲心脏瓣膜病 二尖瓣瓣膜狭窄 左心房扩大 、左心室不大 二尖瓣瓣膜中重度关闭不全（急、慢性） 主动脉瓣瓣膜中重度关闭不全（急、慢性） 主动脉瓣瓣膜狭窄 ▲ 全心衰竭 ▲以右心衰竭为主 ▲ 以左心衰竭为主 ▲ CHF伴血压升高 极易误诊为高血压心脏病所致之CHF 顽固性CHF ▲ 晚期CHF ▲ 诱发因素没有找到或控制不住。 ▲ 医师的思维顽固、诊疗错误。 肺部感染 ▲ CHF常见的诱发因素 ▲缺乏呼吸道症状的老年肺部感染 液体量问题 ▲过度限制液体 ▲不让渴水 如何输入高渗液体 在静脉应用血管扩张剂的前提下，大胆应用高渗液体，如白蛋白、高渗盐水等。 CHF合并低血压问题 平均动脉血压= 心输出量 Χ 外周血管阻力 ▲ 从1996年开始使用大剂量的血管扩张剂[硝普钠（ 83.34-166.68μg/min ）和卡托普利 （150~200mg/D)]治疗CHF伴低血压的患者，心功能逐渐改善，血压平稳或升高 硝普钠用法： 微量泵中（5%葡萄糖50ml+硝普钠12.5-50mg），硝普钠起始剂量3ml/h，每15分钟根据血压变化，上调一次硝普钠剂量，每次增加1-2ml，最初增加的剂量可以适当大一点，当硝普钠浓度大时，适当减慢增速,直到达到满意的剂量。 硝普钠的使用中的问题 ▲剂量太低、固定不变。 ▲单次血压偏低，只要没有低灌注的症状，不要减量， 依此剂量维持，继续观察。 ▲大剂量使用，治疗效果好，可以探索以后的ACEI用量。 ▲有关中毒问题 ▲缓慢减药 ▲用ACEI代替 平均动脉压问题 传统观念认为，平均动脉压≥80mmHg才能维持脑血管、冠状动脉和肾血管的血流灌注。 临床上，许多CHF伴低血压患者,血压水平在80/60mmHg，仍然可以用大剂量硝普钠和ACEI，血压维持不变， CHF症状明显改善，尿量不见减少。这些表现说明脑血管、冠状动脉和肾血管的血流灌注是充分的。 主要适应症 ▲扩张型心肌病 ▲缺血性心疾病 排除标准 ▲低钠血症和前负荷不足等所致的低血压； ▲狭窄性心脏瓣膜疾病； ▲流出道梗阻性心脏病； ▲右心室心肌梗死 CHF伴COPD ▲