儿童急性白血病肺部侵袭性真菌感染的经验性治疗.ppt

儿童急性白血病肺部侵袭性真菌感染的经验性治疗 哈尔滨血液病肿瘤研究所 韩冰虹 2008.8 治疗原则 * * 临床资料 通过回顾性分析，探讨2007年1月～2008年6月间经验性治疗儿 童急性白血病患肺部侵袭性真菌感染（IFI）疗效及安全性。 ALL 33例、AML 9例，计42例，化疗频次为210次，与化疗相关 的感染性发热率为52.38%，拟诊肺部IFI 10例（感染率为4.8%）。 在10例拟诊肺部IFI中，ALL7例、AML3例，男7例、女3例，年龄 2～15岁。发生时间：早期强化治疗后9例，维持治疗后1例。 拟诊 肺部IFI 宿主因素 预防性抗真菌 治疗无效 长期 住院治疗 化疗后骨髓抑制期 淋巴细胞和中性粒细胞 双重减少 急性白血病 （ALL、AML） 激素的应用 反复应用 广谱抗生素 临床特征 症状和体征 发热（38.5～39.500 C） 10例 伴有症状 咳嗽 2例 进行性呼吸困难 1例 胸痛、咯血 未见 胸部听诊： 没有特异性 胸部CT 肺间质性改变并一处或多处 的弥漫性结节和团块影 9例 晕轮征、新月征和空洞征 1例 细菌学检测 血细菌和霉菌培养、GM试验： 阴性 Z-2007.5.27-1 弥漫性间质改变并多处的弥漫性结节和团块影 病例1-2007.5.27-2 弥漫性间质改变并多处的弥漫性结节和团块影 多处的弥漫性结节和团块影 病例2-2007.5.27 病例3-2007.7.25-1 晕轮征 空气新月征、实变区出现空洞 病例3-2007.7.25-2 级别 宿主因素 临床特征 微生物学 组织 病理学 确诊 （proven） ± ﹢ ﹢△ ﹢ 临床诊断（probable） ﹢ ﹢ ﹢ - 拟诊 （possible） ﹢ ﹢ - - 注：﹢有，﹣无， △深部组织感染、真菌血症： 组织、体液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外） 诊 断 抢先治疗(临床诊断治疗) 具有实验室证据（抗原和DNA等） 有或无临床疾病的证据 预防性治疗(所有高危患者) 具有高危因素而无临床感染和疾病的证据 经验性治疗（拟诊治疗） 持续的粒细胞缺乏伴有发热 应用广谱抗生素无效 目标治疗(确诊后治疗) 具有感染和临床疾病的证据 抢先治疗是一种合理的经验性治疗 治疗措施 ①抗炎、对症和支持治疗： 粒细胞刺激因子（G-CSF）、输注血液制品等。 ②预防性抗真菌治疗： 3天仍然发热或热退后3～7天再发热者，立即进行胸部CT检 查，同时收集微生物学证据。 ③经验性抗真菌治疗： 对拟诊为肺部IFI的患儿，使用广谱抗生素联合抗真菌药物。 药物应用 ①静脉注射两性霉素B去氧胆酸盐，或卡泊芬净，或米卡芬净 两性霉素B 0.25～0.5mg/kg/d，第1天的初始剂量为0.1mg/kg/d, 如无明显副反应，第2天按常规量给药，同时每天加入小剂量地塞米松，滴注 6ｈ，并注意两性霉素B在输液中的反应，避免与其他肾毒性药物合用。 卡泊芬净25～50mg/m2/d或 1mg/kg/d，首日负荷剂量为35～70mg/m2/d或1.2～1.3mg/kg；静脉注射用米卡芬净混悬剂1～4mg/kg/d。棘白菌素类药物的注射时间为1小时以上，无严重肝肾功能不全不需调整剂量。 ②雾化吸入：在经验性抗真菌治疗的同时，将5mg两性霉素B去氧 胆酸盐溶于20ml的5%葡萄糖注射液中雾化吸入，每日二次。 ③三唑类伏立康唑片剂：4～8mg/kg，2次/d 序贯口服。 临床观察与疗效评价 以临床症状和体征明显减轻或消失，病变部位影像学检查提示 减轻或消失者为临床有效，否则判定为无效。必要时随访3～6个月。 不良反应监测 所有患儿均予安全性指标的动态观察，如治疗过程中是否有寒 战、高热、皮疹、头痛、幻视恶心、呕吐等症状发生，常规进行血、 尿常规，肝肾功能、血清离子等检测。 治疗情况