内分泌疾病的血管造影及选择性静脉采样.doc

第四章 内分泌腺血管造影与选择性静脉采样 选择性岩下窦采样 262 胰腺区选择性动脉造影与静脉采样 264 甲状腺、甲状旁腺区动脉造影与静脉采样263 肾上腺静脉采样 265 定位和定性是评价内分泌疾病的两个方面，通过周围静脉采样及相关激素检测，结合患者的临床表现，可以对内分泌综合症进行定性诊断，但是，由于高功能性激素分泌肿瘤（也包括增生）的直径往往小于1cm，影像诊断（如CT、MRI）只能提供肿瘤的形态学特征，无法确定病变的内分泌功能状态，甚至无法检出较小的内分泌肿瘤。选择性静脉采样可以反映内分泌疾病的内分泌功能，而且通过选择性插管采样，可对内分泌疾病进行定位诊断。对于直径小于5mm的内分泌肿瘤，尤其有意义。目前尚无有效的无创性检查手段来替代动脉造影及选择性静脉采样。所有的内分泌疾病的血管造影表现相似（均表现为富血管病灶）。故选择性静脉采样可提供诊断更直接依据。以下为几种常见内分泌疾病的血管造影及选择性静脉采样方式（见表1-7-1）。 表1-7-1 几种常见内分泌疾病的血管造影及选择性静脉采样 疾病 造影血管 采样部位 采样测定 的激素 刺激物 Cushing综合征 双侧岩下窦 双侧岩下窦 ACTH CRH 甲状旁腺功能亢进 甲状腺下动脉 甲状腺上动脉 或颈内静脉 乳内动脉 上腔静脉 PTH 碘造影剂 EDTA 生理盐水 胰岛素瘤 胃泌素瘤 胃十二指肠动脉脾动脉 肝动脉 肠系膜上动脉 肝静脉 胰岛素 胃泌素 葡萄糖酸钙 胰泌素 醛固酮增多症 双侧肾上腺静脉及肾静脉 双侧肾上腺静脉及肾静脉 醛固酮、皮质醇、肾素 ACTH 分泌雄激素肾上 腺肿瘤 肾上腺静脉 肾上腺静脉 雄烯二酮 去氢异雄酮 ACTH 某些内分泌疾病常需选择性动脉造影，超选择性动脉造影（superselective arteriography）可用于显示直径较小的肿瘤，但较小的肿瘤易因肠气，呼吸运动，或骨骼的影响而显示欠佳。选择性静脉采样则是通过对肿瘤或增生灶局部引流静脉的激素检测，达到定位诊断的目的。实施血管造影及选择性静脉采样的医师应详尽了解相应的血管解剖，同时具备熟练的导管操作技术。血管造影及选择性静脉采样的操作必须细致，否则，动脉造影时可能遗漏病变，选择性静脉采样时可能导致采样结果的偏差。 造影使用的导管及设备与其它部位的血管造影基本相同。激素分泌性肿瘤在数字减影血管造影上表现为肿瘤部位富血管性。常规血管造影的空间分辨率高，可显示病变的细微结构，有其独到之处。 静脉系统的吻合较多，变异较为复杂。因此，选择性静脉采样结果的准确性取决于采样导管的位置，即需尽量将导管置于较小的静脉属支中采样。 选择性静脉采样的操作需谨慎小心，以避免采样结果的偏差。所有患者于采样前静脉注入肝素2000~3000单位，防止采样导管血块堵塞。应采用端孔导管，并废弃第一管血标本, 尽量防止采样血标本稀释。每采样一次后，经导管手推注入造影剂适量，显示采样血管的形态及导管的位置，并摄取点片，以便术后与采样结果进行对照。 选择性静脉采样标本须妥善保存，置于有采样时间标记的试管中，一般应立即送检，否则应冰冻保存。检测结果需与相应采样时间的静脉造影表现对照进行分析。 【选择性岩下窦采样】 垂体瘤分泌的激素通过垂体的静脉系统引流至双侧海绵窦，岩下窦连接海绵窦与乙状窦，是海绵窦的主要引流途径之一。因此对海绵窦或岩下窦进行选择性静脉采样可以对垂体瘤的内分泌疾病进行定位诊断。由于海绵窦的位置较深、窦壁较薄，而且其中存在许多结缔组织间隔，使得海绵窦插管的难度很大，并发症的发生率增加。因此采用岩下窦采样的方法对垂体的内分泌疾病进行评价。 Cushing综合症是由于皮质醇分泌增加导致的一组临床综合症，包括肾上腺腺瘤及肾上腺癌引起的皮质醇分泌增加，垂体ACTH瘤（Cushing病）引起的ACTH增高，异位ACTH综合症，下丘脑CRH分泌增加（假性Cushing综合症），或异位CRH分泌增加（较罕见）等。抑郁症或酒精中毒以及抗逆转录病毒治疗AIDS病后也可引起假性Cushing综合症[1,2]。 基于上述原因，Cushing综合症的定位诊断或鉴别诊断显得极为重要。在诊断ACTH依赖性Cushing综合症时，选择性岩下窦采样可鉴别Cushing病及异位ACTH综合症。磁共振成像是目前较为敏感的影像学诊断方法，但是很难检出分泌ACTH的垂体腺瘤，原因是：① 约有10%~30%的正常人群中有非功能性腺瘤；② 磁共振成像有可能遗漏约10%~30%（NIH报道近50%）的微腺瘤。岩下窦采样是目前鉴别Cushing病与异位ACTH综合症的最佳方法，