冠脉介入术的矛盾与困惑_陈韵岱-课件.ppt

冠脉介入术的矛盾与困惑 陈韵岱 教授 首都医科大学附属北京安贞医院 LM病变指南和实践间的矛盾 男性，72y，UAP 指南 对于适合CABG的LM病变不推荐进行PCI治疗。 (ACC/AHA/SCAI 2005. Class:Ⅲ; Evidence: C) 对于不适合CABG的LM病变可选择PCI治疗。 (ACC/AHA/SCAI 2005. Class:Ⅱa; Evidence: B) 对于不适合CABG的无保护LM病变可选择PCI治疗。 (ESC 2005. Class:Ⅱb; Evidence: C) 实践－DES in LM Registries 实践－ACC-NCDR 实践－SYNTAX LM PCI所面临的问题 缺乏RCT研究； 缺乏长期随访结果； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）； 器材受限（大直径的支架）； …… DES晚期血栓与BMS再狭窄间的矛盾 男性，58岁，UAP Basket 研究－18个月MACE Basket-Late研究－6-18月MACE Basket研究的缺点 入选患者少； 单中心； PCI术后仅6个月的氯吡格雷； 研究并不包含造影随访； 其他报道中LAST发生率均小于1%； …… DES并不增加血栓风险 DES晚期血栓可能的原因 支架未充分扩张或残余狭窄； 延迟的内皮化； 支架移位； 抗血小板药物的中断； 阿司匹林/氯吡格雷抵抗； 对Polymer或药物的过敏/炎症反应； …… DES可能更适于高再狭窄风险的患者 长病变； 小血管(D≤2.5mm)； 糖尿病； …… 开通CTO病变是否有意义 男性，62岁，OMI 5年 开通CTO使患者长期生存率提高 开通CTO可以改善左心功能 供血血管的严重狭窄造成冠脉窃血 开通CTO的益处 改善左室功能； 减少恶性心律失常的发生； 增加对再发缺血的耐受性； …… OAT研究 入选心梗后3-28日梗塞相关血管闭塞的稳定心绞痛患者； 噻氯吡啶类药物PCI后使用2周－1年； 长时间随访（4年）； OAT研究－开通MI后闭塞血管不能改善预后 开通CTO问题 是否能改善预后； 长时间的放射线暴露； 大量造影剂； 较高的费用； …… 谁更能从开通CTO中获益 有明确心肌缺血的患者； 左室功能受损者； 非梗塞相关血管的CTO； …… 多支血管病变处理原则 APPROACH研究－5年生存率(Registry) MASS-Ⅱ－1年无心绞痛存活率(RCT) 多支病变目前的处理原则 －－具体问题具体分析 男性，70岁，OMI2年，UAP 选择 男性，83岁，AMI后3周 选择 男性，83岁，UAP 选择 男性，51岁，OMI1年，UAP 多支血管病变处理原则 多支病变先后处理原则 被处理病变的复杂程度、并发症的后果； 供血范围、对心功能的影响； 一支完全闭塞及重度狭窄的处理： 粗大LAD近段严重狭窄伴右优势的RCA完全闭塞； LAD完全闭塞伴RCA近段重度狭窄； LAD慢性闭塞伴粗大RCA重度局限狭窄； 4. Am heart J.2001;141:119-126 N=11661 P0.001 BMS时代 P0.01 N=611 J Am Coll Cardio.2004;43:1743-1751 BMS时代 DES时代 DES时代 EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)? /scores2/euroscore2.html 患者 PCI 技术上是否 可行 CABG 手术风险是否 可以接受 药物治疗 无奈的选择 EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)? /scores2/euroscore2.html 患者 PCI 技术上是否 可行 CABG 手术风险是否 可以接受 药物治疗 无奈的选择 /scores2/euroscore2.html EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)? 患者 PCI 技术上是否 可行 CABG 手术风险是否 可以接受 药物治疗 无奈的选择 * * 1. 6(均为分叉病变） 14.1 2 －TLR(%) 4 1 0 －MI(%) 76 75.3 98 －无事件生存率(%) 择期急诊 择期 择期 择期/急诊 10.5 0 0 院内事件－心源性死亡(%) 0 ---- 0