北京安贞医院病例_刘新民.ppt

北京安贞医院病例 病 史 患者女性，64岁 主诉 ：阵发胸闷20天，加重4小时 现病史：20天前患者突发胸闷伴大汗、恶心、呕吐，持续约10余分钟后症状稍缓解，但是症状反复发作。发病4个小时后就诊于当地医院急诊。 既往史：高血压病史20年。 诊治经过 外院诊断为STEMI，给予尿激酶溶栓治疗； 此后患者上述症状又有数次较轻发作； 住院期间连续多次查心肌酶CK-MB均正常，转入我院。 入院查体： 血压110/70mmHg，双肺呼吸音清；心率90 次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样 杂音。 初步诊断 冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 梗死后心绞痛 高血压病 药物治疗 阿司匹林100mgQd 波立维75mgQd 倍他乐克25mgBid 依姆多60mgQd 开博通12.5mgTid 舒降之20mgQn 速避林0.6mlQ12h 超声心动图 左室舒张末期内径50mm，收缩末期内 径33mm，射血分数 64%，各室壁厚度和运 动未见明显异常，二尖瓣轻度反流。 辅助检查 血常规 生化检查 心肌酶 凝血功能 D二聚体 血气分析 胸片等均正常 是否行冠状动脉造影？ 冠脉造影 超声心动检查无明显室壁运动异常？ 冠状动脉造影检查未见明显异常？ 诊治经过 予硝普钠静点20ug/min 5分钟后，无创血压监测显示血压下降至60/40mmHg，心率为110次/分 停用硝普纳，5分钟后血压为160/90mmHg 10分钟后，BP 210/90mmHg，再次给予硝普钠静点10ug/min 5分钟后，血压60/40mmHg，停硝普纳 10分钟后，血压又升至240/90mmHg 诊治经过 诊治经过 桡动脉有创血压及心率监测 诊治经过 考虑 “嗜铬细胞瘤” 可能性大，予哌唑嗪 1mgTid口服后，血压稳定在120/80mmHg左右。 诊治经过 血浆去甲肾上腺素为10.95pmol/ml （正常参考值：0.51－3.26 pmol/ml） 肾上腺素为0.61 pmol/ml （正常参考值：0.05－1.38 pmol/ml） 诊治经过 外院行手术切除肿瘤，证实为嗜铬细胞瘤。 讨论 嗜铬细胞瘤患者在症状发作时有60％-75％存在心电图异常，包括左室高电压、ST段抬高或压低、T波低平或倒置以及冠状T波 嗜铬细胞瘤引起心电图ST－T改变，是由于大量的儿茶酚胺特别是去甲肾上腺素引起冠状动脉痉挛、心肌耗氧量增加所致 讨论 血压和心率的周期性变化的可能原因： 讨论 血压和心率的周期性变化的可能原因： 经验教训 未仔细询问患者的高血压病史。 外院溶栓时未关注患者血压。 入院时体格检查不够仔细。 * * 北京安贞医院心内科 刘新民 心电图 窦性心动过速，V1－V5导联ST段抬高0.1－0.2mV，T波双向 诊治经过 入院心电图 诊治经过 造影术后第二天，患者突发胸闷，伴头痛、 出汗、恶心、呕吐，测血压为220/80mmHg。 症状发作时心电图 症状缓解时心电图 右侧肾上腺区巨大团块，约8.0cm×7.5cm×8.0cm 肾上腺MRI 血压升高 心脏后负荷增加 心排血量降低 血压下降 心脏后负荷减低 心排血量恢复 CA释放 交感神经过度激活 反射性引起迷走神经兴奋 心率减慢 血压降低 迷走神经兴奋性下降 心率加快 血压升高