医院内肺炎常见耐药菌感染现状与治疗进展.ppt

Dr.HU Bijie 医院内肺炎常见耐药菌感染现状与治疗进展 复旦大学附属中山医院 胡必杰 医院内肺炎的“三高” 发病率，病死率，医疗花费 老年人胃癌术后肺炎 昏迷病人并发肺炎 肺癌化疗后肺炎 白血病化疗后肺部真菌感染 器官移植后肺炎 结缔组织疾病激素治疗期间出现肺炎 人工气道机械通气后并发肺炎 。。。。。。 2003年上海市57708例次医院感染构成情况 我国VAP发病率是美国(NNIS)的5～10倍! HAP病原谱复杂经验性抗菌药物全覆盖越来越难！ 医院内肺炎的病原构成 医院内肺炎病原 2003～2005年复旦大学附属中山医院SICU64例VAP病原谱构成 肺部真菌感染已成为常见病 两肺弥漫性浸润病灶 感染病原体？ 衣原体 军团菌 CMV 肺孢子菌 流感/副流感病毒 HAP病原菌耐药率明显高于其他部位分离菌！ 呼吸科常见耐药革兰阴性杆菌 肺炎克雷伯杆菌，大肠埃希菌(产ESBL) 肠杆菌属，沙雷菌，枸橼酸菌，变形杆菌 铜绿假单胞菌，其他假单胞菌 鲍曼不动杆菌，其他不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌属 伯克霍尔德菌属 产碱杆菌属，黄杆菌属 NPRS结果显示，铜绿和鲍曼作为MDR问题正在凸现 绿脓杆菌的耐药变迁 欧洲细菌敏感率: 产ESBL的大肠杆菌  中国肠杆菌科细菌中ESBLs检出率 肠杆菌科细菌对抗生素的敏感率和耐药率 克雷伯菌对抗生素敏感率和耐药率 非发酵糖菌耐药性分析 非发酵糖菌耐药性分析 VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例 HAP病原谱复杂准确的病原学诊断常有困难！ 呼吸道分泌物细菌检查要重视定量或半定量培养 HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性； 培养结果意义的判断需参考细菌浓度； 要常规作血培养（敏感性25%; 阳性也可能肺外感染) 咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确； 部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。 ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。 【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎 咳痰培养结果： 绿脓杆菌 ＋ 草绿色链球菌 ＋＋＋ 奈瑟菌 ＋＋＋ 肺部感染最可能的病原体？ 【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎 咳痰培养结果： 绿脓杆菌 ＋＋＋ 草绿色链球菌 ＋ 奈瑟菌 ＋ 肺部感染最可能的病原体？ 【病例】患者男性，76岁, 慢支呼衰入院, 气管插管和抗菌治疗后一度好转, 近1周咳嗽明显加重, 痰量加重，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎 经人工气道吸痰培养结果： 不动杆菌 ＋＋ 肠球菌 ＋ 肺部感染最可能的病原体？ CAP需要进行病原学检查的临床情形（HAP呢？） 我国亟需引进、建立非培养的病原体检测技术 GM试验，G试验 军团菌和肺炎链球菌尿可溶性抗原检测 肺炎支原体、肺炎衣原体血清学检测 呼吸道病毒检测 HAP抗菌治疗正确的策略可明显改善预后！ 改善HAP预后的关键 科学、合理、有效的使用抗菌药物 提高病原学诊断水平 熟悉不同人群常见病原谱 熟悉抗菌药物的药敏谱 根据药动与药效学原理，科学地给药 学习和运用诊治指南 ………… 如何对HAP科学、合理分层？ 病情严重程度 早发与晚发 有无耐药菌感染因素 免疫功能状态 其他 X形态学？ 出现高热、WBC升高、脓痰的意义？ HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无MDR危险因素），ATS2005 HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素） ATS2005 呼吸机相关肺炎的经验治疗针对MRSA进行经验治疗能降低病死率* 不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高 MDR引起肺炎的防治方法 预防医院内肺炎（HAP、VAP、HCAP） 早期、准确的病原学诊断，不要治疗定植菌和污染菌 停止无效、完全耐药的抗生素，避免更严重的后果 加大剂量：根据药敏结果寻找低敏的药物，在安全范围内的最大剂量，时间依赖性的药在允许范围缩短用药间隔，甚至24h连续点滴 联合用药：MIC为16ug/ml的头孢他啶和16ug/ml的阿米卡星合用可能有效；特门汀与氨曲南联合治不发酵糖菌效果有时很好；氨曲南可耐受金属酶 旧药新用：多粘菌素E，舒巴坦对不动杆菌等 多粘菌素类 多粘菌素属多肽类抗生素，包括多粘菌素polymyxin B及多粘菌素polymyxin E（粘菌素coli