右心衰竭(肺动脉高压)围手术期的管理_赵斌江.ppt

右心衰竭(肺动脉高压) 围手术期的管理 北京世纪坛医院麻醉科 赵斌江 右心衰竭的基础 右心衰竭围手术期的管理 典型病例报道 右心衰竭  不论进行心脏手术还是非心脏手术，在围手术期的处理上都是非常困难的，对其认识还不足。 临床上引起急性右心衰竭的最主要的三个因素是： 肺动脉高压 三尖瓣返流 右心室梗塞 急性右心衰竭不一定会出现肺动脉高压，但往往会表现为CVP升高，血压降低和心输出量或心脏指数降低。 右心衰竭的诊断 右心衰竭的诊断比较容易，一般靠临床症状和体征便可确诊，但右心衰竭的诊断(标准)主要依靠CVP 、PCWP 。 1、CVP15 mmHg 2、CVP=PCWP 或 CVPPCWP 但1/3右心力衰竭病人不吻合标准 右心衰竭诊断依据 右心射血分数 RVEF (45%-50%) ---降低 右室舒张末期容量RVEDV ( 80-140 ml/m2 )---升高 容量补充导致增加30% RVEDV 容量补充已至RVEDV140 ml/m2, 但CO不增加 右心衰竭 ---右心心力衰竭 (主要是收缩性心力衰竭 predominantly systolic failure) --- 血流动力学变化 很相似心包填塞的血流动力学变化特征 右心衰竭治疗 右心衰竭治疗目标 首先目标---维持心输出量(CO) 次要目标---降低静脉压,(减轻水肿) 右心衰竭治疗 治疗关键---降低病人肺动脉压 扩张肺血管，降低肺血管的阻力PVR 强心药---支持右心（RV）功能 调整心室容量负荷 纠正酸碱失蘅 维护氧耗 右心衰竭治疗 1.如果肺动脉高压不合并右心室衰竭 ---主要应用血管扩张药 2. 只有右心室衰竭,而没有肺高压 ---主要应用强心药/合用利尿药或血管收缩药 3.如果右心室衰竭合并肺动脉高压 ---主要血管扩张药合用强心药 围术期右心衰竭的药物治疗方法主要包括： 1.降低肺动脉压力和右心后负荷：NO，前列环素类药物，可联合米力农； 2.升高体循环压力，增加右心灌注和右室收缩力：必要可使用去甲肾上腺素； 3.增快心率，增强心肌收缩力：多巴酚丁胺优于多巴胺）； 4.钙离子增敏剂：左西孟旦，增加心肌收缩力，不显著增加氧耗，改善心脏舒张功能； 5.维持窦性心律和正常的房室传导顺序，保证足够的右室充盈。 右心衰竭治疗 2006年4月12日中国首个治疗肺动脉高压的药物上市 万他维?(伊洛前列素雾化溶液) 右心衰竭治疗 围术期右心衰竭的机械辅助治疗：再次体外循环，体外膜肺氧合（ECMO），心脏辅助装置等。 IABP(主动脉内球囊反搏)不仅可增加CO(20%?25%), 还可降低PVR。 20年经验 并发症15%-45% 严重并发症5%-10% 下肢缺血 9%-22% 感染1%-22% 右心衰治疗 VAD(心室辅助装置) 泵流量 2.0~3.0 L/min/m2 建议24小时撤机 一般治疗1~4天 并发症50%是出血 手术方式的选择与术前准备 手术方式原则上选择最简单、手术时间最短、创伤最小、对血流动力学影响最轻、术后病人的恢复最快的术式。 术前准备原则上是把病人的一般状况，各重要脏器的功能控制在最佳状态，尤其是心功能和肺动脉的压力。 心脏功能最佳状态的条件 正常的心肌 对心脏的血运、营养供应正常 心脏各瓣膜功能正常 心脏节律和心率正常 泵血方向正常，没有短路 血管阻力正常 循环血容量、通气量、血液氧含量、血清电解质、血 液成分、酸碱平衡正常 围术期右心衰竭的呼吸管理： 维持适度过度通气和碱血症，特别强调降低 H＋比降低PaCO2更为重要； 呼吸频率不可过快，防止产生过高的气道峰压 引起肺损伤； 个体化的适度PEEP，以改善气体交换和氧合； 术后充分镇静，以12个小时为单元，在严密监 测动脉血气指标的同时，逐渐拔除气管插管。 围术期右心功能监测： 围术期监测右心功能除常规采取的方法如CVP、ECG、PETCO2和有创测压外，最好的方法是经食道心脏超声（TEE）和漂浮导管，其中由于右心衰