周期性瘫痪症.doc

第八章 周期性瘫痪症 病因 诊断与鉴别诊断 病理 治疗 临床表现 周期性瘫痪（periodic paralysis）又称周期性麻痹，是一组以周期性发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特点的临床综合征，多伴有血清钾离子代谢异常。临床上根据肌肉瘫痪发作时的血清钾浓度水平，可将周期性瘫痪分为低血钾、高血钾和钾敏感性三种类型，其中以低钾性周期性瘫痪最为常见。 【病因】 目前认为，周期性瘫痪是一种与遗传有关的离子通道性疾病，主要是由于Ca2+通道或Na+通道发生突变所致，呈常染色体显性遗传。 低钾型周期性瘫痪是由于L型Ca2+通道的活化性与灭活性突变或功能障碍所致[1~4]。控制Ca2+通道α1亚基（calcium channel alpha 1-subunit, CACNA1S）的基因定位于第1号染色体的q31-32。在CACNA1S基因的突变中以Arg528His最为常见[5,6]。该突变可导致通道蛋白质穿膜段D2/S4区对电压的敏感性发生改变，从而使兴奋收缩偶联过程受到影响，导致肌无力的发生[6]。此外，Arg1239His和Arg1239Gly突变也与低钾型周期性瘫痪发病有关[5]。近来Bulman等发现，钠通道α亚基（sodium channel alpha-subunit, SCN4A）基因的Arg669His突变亦可引起低钾型周期性瘫痪[7]。胰岛素可诱发低钾型周期性瘫痪发作，这是因为胰岛素可减少内向性K+的传导，使肌膜处于去极化状态[8]。 此外，尚有部分低钾性周期性瘫痪是继发于某些系统性疾病，如：甲状腺功能亢进症、肾小管性酸中毒、失钾性肾炎等。甲状腺功能亢进时由于肌细胞膜Na+-K+ 泵兴奋性增加，大量的K+ 离子从细胞外移至细胞内，引起细胞膜去极化和对电刺激的不应性，而导致肌无力或瘫痪发作。 高钾性周期性瘫痪的发病主要是由于编码Na+通道α亚基的基因SCN4A发生突变所致[9~11]。该基因位于染色体17q35，呈显性遗传。常见的突变包括：Thr698Met、Thr704Met、Ala1156Thr、Thr1306Met、Thr1313Met、Met1360Val、Ile1495Phe、Met1585Val、Met1592Val等[12~15]。其中60%为Thr704Met突变，Met1592Val突变约占30%左右。SCN4A突变导致Na+通道的部分失活及Na+流改变，造成肌纤维膜处于持续的去极化状态而引起肌无力的发生[16,17]。钾敏感性周期性瘫痪亦为常染色体显性遗传病，其致病基因尚未明确，但与前两种周期性瘫痪没有联系。 周期性瘫痪的分类与病因见表3-3-1。 表3-3-1 周期性瘫痪的分类与病因 病因及诱因 低血钾性 离子通道突变（L-型Ca2+通道突变，Na+通道突变），甲状 腺功能亢进症，肾小管性酸中毒，失钾性肾炎,原发性醛 固酮增多症，Bartter综合征，17α-羟化酶缺乏症,棉酚中 毒，钡中毒，成人乳糜泻，严重呕吐、腹泻或胃肠道引 流，食用甘草过多，过量饮茶 高血钾性 Na+通道突变,尿毒症,肾上腺皮质功能减退症,钾摄入过多 钾敏感性 常染色体显性遗传 【病理】 主要的病理改变为肌浆网的空泡化。肌原纤维被圆形或卵圆形的空泡分隔，空泡内含有透明的液体和少量的糖原颗粒。电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张而形成。低血钾持续时间过长可引起肌纤维溶解，肾远曲小管细胞空泡变性，严重者可发生细胞萎缩，肾间质纤维化。心肌受累时轻者出现肌纤维横纹消失，严重者可发生心肌坏死及纤维化。 【临床表现】 一、低血钾性周期性瘫痪 临床上以低钾性周期性瘫痪最为常见。可发生于任何年龄，但以青壮年发病多见，40～50岁以后发病者较少。男性患病明显多于女性，一般为女性的2～3倍。 典型的表现为饱餐后睡眠时或清晨突然发生对称性的肌肉瘫痪。病情较轻者仅表现为肌肉软弱无力，严重者可以全身完全瘫痪。肌无力症状多由下肢开始，逐渐向上发展，近端重于远端。发作时肢体呈弛缓性瘫痪（又称软瘫），患者行走不便，不能持物、起床，甚至连翻身都感到困难。低钾型瘫痪一般不伴有肌强直[18]。严重者可累及躯干肌肉，甚至可因膈肌和呼吸肌瘫痪而出现呼吸困难。部分患者可伴有肢体酸胀、麻木感以及精神不振、反应迟钝、嗜睡，并可出现心悸、口渴、多饮、夜尿增多、恶心、呕吐、厌食、腹胀等症状。通常无神志障碍，吞咽、发音、眼球活动等均不受影响，膀胱及肛门括约肌功能正常。患者的临床表现主要取决于血清钾浓度下降的速度。血钾下降缓慢者，即使体内钾缺乏严重，但症状较轻微。如果在短时间内血钾显著下降，则临床症状明显而严重。饱餐、食盐过多、饮酒、剧烈运动、受寒、情绪激动、感染等均可诱发瘫痪发作，某些药物如大量使用胰岛素和葡萄糖、肾上