围手术期心肌缺血的诊断和治疗.ppt

围术期心肌缺血的诊断和治疗 马 虹中国医科大学附属一院麻醉科 冠心病的概念 冠心病的临床表现 心绞痛：是冠心病中最常见的一种类型，是心肌短暂缺血引起的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误诊。胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现为牙痛。 心肌梗死：冠状动脉硬化后易形成血栓，血栓堵塞冠状动脉，血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生泵衰竭（心力衰竭和心源性休克） 无痛性心肌缺血：也称隐性冠心病或无症状冠心病，这类患者自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸等症状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺血证据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚至阻塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分凶险。 心脏性猝死 心律失常：多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞 心力衰竭：多为严重广泛的冠状动脉病变所致（缺血性心肌病）或大面积心肌梗死之后。 心肌缺血的客观检查（临床、手术前） 心电图 水平型压低 类水平压低 下斜型压低 上斜型压低 动态心电图：S-T段、T波异常可逆性变动 一过性左束支传导阻滞，严重室性心律失常 负荷心电图：（平板运动、踏车、二阶梯） 阳性标准：运动中出现典型心绞痛或严重心律失常（如室速、窦性停搏、房室传导阻滞等）。运动中或停止运动15分钟出现有意义的S-TT改变并持续1分钟以上。 女性负荷心电图假阳性率较高 多巴酚丁胺超声负荷试验 潘生丁试验 放射性核素心肌灌注扫描（ECT） CT 选择性冠状动脉造影及血管内超声 冠状动脉造影照片 冠心病的易患因素 男性、40岁以上、女性更年期后、遗传 高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高尿酸血症 少运动、肥胖 冠心病等危症 糖尿病 周围动脉硬化性疾病 急性冠脉综合征 特指冠心病中急性发病的临床类型。包括不稳定型心绞痛，急性S-T段抬高型心梗和急性非S-T段抬高型心梗、猝死。主要发生机制是不稳定粥样硬化斑块破裂，继发血小板聚集，血栓形成。 麻醉和手术中心肌缺血的识别 部分病人的主述：如心绞痛 心脏监护上S-T T改变，新发生的左束支传导阻滞或其它严重的心律失常（室速、R on T室早、房室传导阻滞、窦性停搏） 能除外心血管系统以外原因休克 急性左心衰发生或原有心力衰竭症状加重（气短、不能平卧、紫绀、肺湿性罗音、心率增快、奔马律、心律失常、咯粉红色泡沫样痰提示发生急性肺水肿） 冠心病的临床常规治疗 Aspirin β-Blocker 硝酸盐制剂 钙通道阻滞剂 ACEI或ARB（转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂） 他汀类调脂药 低分子肝素或普通肝素 其它抗血小板药物：氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 冠心病的其它治疗 急性心肌梗死的静脉溶栓（6h以内） 经皮冠状动脉介入治疗术（PCI） 冠状动脉旁路移植手术（CABG） 冠心病药物治疗 抗血小板制剂 Aspirin：阿司匹林主要抑制环氧化酶，使其活性部位发生乙酰化，阻止血小板花生四烯酸（AA）转变为前列腺素G2（PGG2）、前列腺素H2（PGH2）及TXA2（血栓素A2），这种抑制作用是不可逆的，持续整个血小板生存期。Aspirin用法： 75mg~325mg，Qd po 氯吡格雷：可抑制ADP介导的血小板激活。用法：300mg，首剂口服，以后75mg Qd 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 硝酸盐制剂 三硝酸异山梨醇酯（NG）：代表药硝酸甘油 二硝酸异山梨醇酯（ISDN）：代表药异舒吉 5－单硝异山梨醇酯（ISMN）：鲁南欣康 硝酸盐制剂通常有以下5种途径给药 舌下含服（NG、ISDN）：无首过效应，作用快、急性期应作首选，作用时间短。 口腔喷雾（NG、ISDN）：同口含，由于吸收面积大，作用更快 口服（ISDN、ISMN、NG） 静脉（NG、ISDN）：无首过效应，血药浓度迅速上升，作用恒定，易于调节。硝酸甘油 ：5~50μg/min 皮肤（NG、ISDN）：无首过代谢，持续时间长，有油膏、贴膜、喷雾剂。 钙通道阻滞药 硫氮唑酮口服：30mg Q6h 硫氮唑酮针剂（合心爽）：主要用于变异性心绞痛 ACEI or ARB 用于控制高血压、改善左室重构，减轻心脏负荷，治疗心功能不全 常用口服制剂： β-受体阻滞剂 口服用药常用于劳累性心绞痛及急性或陈旧心肌梗死倍他乐克 25~50mg Bid 康可： 2.5~5mg Qd 静脉用药：倍他乐克针剂 5mg/支 适应症：心率增快，血压偏高的心绞痛或急性心肌梗死