围术期容量替代治疗的监测.ppt

围术期容量替代治疗的监测 济南市中心医院麻醉科 任 杰 合理的容量治疗能够维持有效的循 环血量和平稳的血液动力学 保证良好的组织器官灌注 改善患者的愈后 病例 李某某，女，73岁 发作性胸闷6年余，加重1个月 活动后胸闷、胸痛，不传导，持续10钟， 自行缓解。1月前症状加重，次数增加 有高血压病史20年;脑梗塞病史2年 无家族史 病例 病例 心界略扩大，心率80bpm,律齐 心前区3/6收缩期吹风样杂音，不传导 无下肢水肿，颈短，肥胖 口唇轻度紫绀，呼吸音粗，左下肺水泡音 病例 心电图： Ⅰ、avL、V3-V6 S-T段下移 T波倒置 病例 心脏超声： 升主动脉 38 mm 左房 45 mm 左室 51 mm 室间隔 13 mm 左室后壁 13 mm 右室 22 mm 右房 30 mm EF 52% 病例 室间隔及左室游离壁增厚 室间隔基底段增厚明显，约18 mm 向左室流出道凸起，致左室流出道变窄 主动脉瓣峰速约2.4m/s,跨瓣压23mmHg 左室流出道峰速约5.9m/s,跨瓣压139mmHg 病例 左房大 主动脉瓣退行性变并返流（轻度） 左室流出道狭窄 二尖瓣返流（轻度） 左室阻力负荷过重 左室充盈异常 病例 胸部x光片： 肺纹理增粗，心脏增大 胸部CT： 右上胸膜增厚，心脏增大 病例 肺功能检查： MVV 53%，VT 72%， FRC50%， CO弥散量60% 轻度限制性通气功能障碍 肺容量中度降低 弥散功能中度降低 病例 脑CT： 右基底结及两侧放射冠脑梗塞，脑萎缩 腹部B超： 肝、胆、胰正常 病例 化验检查： 血红蛋白8.4g/L，大便潜血阳性 病例 入院诊断： 1 缺血性心脏病（心绞痛，心功能Ⅲ级） 2 高血压病（3级，极高危）高血压心脏病 继发性肥厚性心肌病,左室流出道狭窄 3 陈旧性脑梗 4 贫血 病例 入院后结肠镜检： 横结肠占位 活检病理： 腺癌 追加诊断： 横结肠癌 病例 停止入院后进行的抗血小板治疗 输悬浮红细胞4个单位 转外科准备手术治疗 病例 手术前血红蛋白升至11.1g/L 8月18号上午，全麻下行结肠癌切除术 病例 诱导前建立IBP，输Ringer’s液500ml 诱导时加用氯胺酮50mg 诱导后建立中心静脉通道，输液，测CVP 诱导后CVP15cmH2O～22cmH2O 血压 维持不低于术前水平 麻醉维持以吸入七氟醚为主 病例 肥厚性心肌病麻醉的风险性： 禁用硝酸酯类药、洋地黄类药、儿茶酚胺类 保持前、后负荷，才能保持冠脉灌注 维持有效的循环容量致关重要！ 病例 如何监测容量治疗的有效性？CVP？ 病例 容量监测： 以往 多以血液动力学指标间接反映血容量变化 近期 压力指标变化并不能正确反映容量的改变 传统监测方法 1、心率、血压监测 失血致容量降低，收缩外周血管，心率加快，可维持血压，此时血压不反映血容量 在1项志愿者的试验中,丢失20%-30%血容量,包括动脉血压在内的传统血流动力学参数没有变化,但却显著影响了组织灌注 传统监测方法 平均动脉压（MAP） 以往观点术中维持平均动脉压在术前基础之上应该是容量治疗的基本目标,然而这只能防止重要器官(脑,肾等)的低灌注，不足以保证全身的组织灌注 一般维持术中收缩压大于90mmHg 或MAP大于60mmHg  传统监测方法 影响血压测定准确性的因素很多，测定部位、袖带宽度、患者周围血管因素等均有不同程度影响 有创血压监测通过换能器可直接读取时实血压，直观了解脉搏波形 但同时增加了并发症的发生率，如远端缺血、穿刺点感染、动静脉瘘、动脉瘤等 传统监测方法 2、尿量 尿量直接反映肾脏有效灌注和微循环灌注状况，是间接反映容量变化的重要指标 术中尿量应维持在1.0 mL/(kg.h) 以上 肾脏血管畸形、肾功能不全、导尿管引流不畅可影响结果 传统监测方法 3、脉搏血氧饱和度（SpO2）  SpO2 是围术期的重要监测项目，显著降低了麻醉死亡率