一、肿瘤科病历书写要求一、肿瘤科病历书写要求.doc

一、肿瘤科病历书写要求 　　（一）病史一般记录与一般内科及普通外科相同。对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学物质、射线、病毒感染等情况；有无内分泌、遗传、免疫等方面的内在因素；了解患者职业、生活环境、饮食习惯以及烟酒嗜好等。 　　（二）体格检查 　　1．肿瘤的部位、大小、数量、形状、表面光滑度、质地、压痛、活动度及与周围组织器官的关系等。 　　2．肿瘤所在部位；对邻近器官有无压迫、阻塞、浸润等、 　　3．区域淋巴结检查，尤其是颈部，腋下、腹股沟部。 　　4．常见远处转移部位的检查，如肺、肝、有局部固定疼痛的骨骼、直肠等。 　　（三）检验与特殊检查　?除常用的实验室检查、X线检查和病理检查外，根据病情需要，可采用X线各种造影术（腔道、血管、淋巴、充气等造影）以及超声波、内镜、放射性核素、CT、磁共振、液晶图像、免疫学等检查。 （高瀚） 　　二、肿瘤科病历举例 　　入院记录 　　张彩芬，女，53岁，已婚，汉族，江苏阜宁县，退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余，于1991年6月26日入院，当日记录。 　　患者在今年1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小的无痛性肿块，未予重视。此后肿块进行性增大，至今年6月初发现肿块较前明显增大，约核桃大小。曾在外院行中西医结合治疗无效而来我院门诊，拟诊为“左乳癌”收治。自发病以来，患者无外伤史，无午后低热、胸痛、咳嗽、咯痰及胸壁外伤史。无乳头溢液，食欲可，睡眠佳，大小便正常。 　　平素体健，否认传染病、结核病史。按期接种疫苗，否认药物过敏史。无外伤及手术史。各系统回顾无异常。 　　生于原籍，5岁来沪定居，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。在有色金属合金厂工作30余年，有有色金属烟尘污染史，否认放射性物质接触史。否认肝火、结核、麻风等病接触史。月经史15（4～5）50/(28～30)，18岁结婚。生一女，顺产。 　　父母均已病故。丈夫及女儿健在，否认家族性遗传病史。 　　体格检查　体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸20/min ，血压21.3/12.0kPa（160/90mmHg）。发育正常。营养中等，自动体位，神志清，检查合作。全身皮肤无黄染，弹性好，无肝掌及血管蛛，皮下无出血点。全身浅表淋巴结未触及，但左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约1.5×1×1cm ，质硬，无触痛，无粘连、融合、边界清，表面欠光滑，可活动，头颅无畸形，无牵拉痛，外耳道无流脓。鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。口唇口角正常，粘膜无溃疡无糜烂，无色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓，齿全，龋蚀。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，咽无充血。发音无嘶哑。颈部对称，无颈静脉恕张及异常血管搏动。甲状腺不肿大，无强结节细震颤。无血管杂音，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动双侧对称。语颤相称。双肺叩无异常。两肺未闻及干、湿罗音及哮鸣音。心浊音界大小正常。心率80/min律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，其余各瓣音区未闻及杂音。A2＞P2。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及。肝上界在右锁骨中间线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，无压痛及叩击痛，关节无红肿及功能障碍。各生理反射存在，病理反射未引出。 　　外科情况?左乳房略小于右乳房。左乳房外上象限略隆起，该处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。外上象限可触及5×4×cm之肿块，无触痛，表面不光滑。界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿，无乳头溢液。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。 　　检验及其他检查　血像WBC7×109/L，N70%，L30%。钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。 最后诊断（1991-6-26） 初步诊断 1.乳癌（T2N1M0）左 ?1.左乳癌（T2N1M0） 2.龋病 ?2.龋病 3．足癣，双侧 ?3.足癣，双侧 　　　入院病历 姓名 张彩芬 工作单位职别 上海有色合金厂材料科退休工人 性别 女 住址 上海市新闸路628弄18号 年龄 53岁 入院日期 1991-6-26 婚否 已 病史采集日期 1991-6-26 籍贯 江苏阜宁县 病史记录日期 1991-6-26 民族 汉族 病情叙述者 本人 　　主诉　左侧乳房肿块5月。 　　现病史 患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕