李涛 呼吸困难 出血 ppt课件.ppt

急诊医学 急诊呼吸困难和出血 武汉大学第一临床学院 李涛 导入环节 凌晨2点，40岁女性就诊，主诉呼吸困难，你如何处理？ 警惕急诊的蝴蝶效应 科学的模糊性-----变量不超出可控范围 剑突下疼痛 无招胜有招 拒绝浮躁 保持学术纯洁 知识广、反应快、技术精 急诊医学的知识体系 急诊思维的培养方法 善于发现、分析、解决问题 尊重事实，拒绝先入为主 学以致用，理论联系实际 冷静、果断、遵循原则 细节决定成败 去伪存真，透过现象看本质 相关概念 呼吸困难(dyspnea) 患者主观上感到空气不足，客观上表现呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，可有呼吸频率、深度和节律的异常。 现 象 感到空气不足 呼吸费力、鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸 呼吸频率、深度、节律异常 急诊呼吸困难分类（本质） 肺源性 心源性 中毒性 血液和内分泌性 神经精神性 患者女，32岁，公务员，发病1小时前与朋友打麻将，坐小车回家过程中，突感憋气，呼吸急促，当时以为“车中空气不好”，打开车窗换气仍无明显缓解，约1-2分钟出现呼吸急促、喘息、胸闷，面色苍白，大汗淋漓，口吐大量粉红色泡沫样痰，约10分钟到急诊科，心电监护：窦性心律，心率120-150bpm，血压148-156/70-90mmHg，血氧饱和度44%，查体：全身湿冷，面色苍白，大汗，口唇紫绀，双侧颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可闻？1音，心音无法闻及。腹部无压痛，双下肢无水肿。 考虑急性左心衰，立即给予速尿20mg、喘定0.25g稀释、地塞米松20mg静推，5分钟后，血氧饱和度稍有上升至65%，其余生命征无变化。患者明显烦躁，继而出现大小便失禁，口腔中粉红泡沫样痰持续大量涌出。心内会诊给予硝酸甘油5mg加入生理盐水100ml缓慢静脉滴注，再次静推速尿等无明显缓解，血氧饱和度渐降。入院后50分钟后死亡。 追问病史：患者既往身体健康，平时上楼、逛街无任何不适。 病情特点：青年女性，发病急，病情进展快，出现症状至死亡约60分钟 症状是典型的急性左心衰，但心衰原因一直不明确。为进一步明确诊断，请各位发表高见！如果当进请你会诊你会怎么处理？ 思考题： 出冷汗和出热汗区别何在？ 出冷汗常提示病情凶险 糖尿病出汗特别是伴昏迷时，首先考虑低血糖 心梗时持续出汗提示梗死面积大，已或将出现心衰，预后差 不明原因晕厥持续出汗，尤其老年人，提示器质性疾病。如主动脉夹层、肺栓或心梗 4. 皮肤干燥是阿托品化的可靠标志，AOPP出汗表示阿托品用量不足 5. COPD患者汗多常提示CO2潴留，常见于肺脑 6. 重症感染出汗多应警惕感染性休克 7. 消化道出血伴出汗提示出血量大，至少500ml 8. 剧烈胸、腹痛者伴大汗、烦躁提示病情较重 临床表现 起病方式（突发、夜间阵发、进行性） 伴随症状（发热、咳嗽、胸痛） 呼吸困难类型（吸气、呼气、混合） 体位变化（端坐、平卧、前倾） 起病方式 突发 夜间阵发 慢支、COPD ARDS 伴随症状 发热 咳嗽 胸痛 昏迷 焦虑 呼吸困难的类型 吸气性 呼气性 混合性 呼吸形式的改变 体位变化 端坐呼吸 平卧呼吸 前倾位呼吸 辅助检查 心电图 胸片 血气 血常规、血生化 超声 肺功能 BNP、D二聚体 医者仁心 急诊病人需求（4C原则） 疗效（curative effect） 方便（convenient） 关心（care） 花费（cost） 需要辅助检查的情况 经病史体检不能明确原因的 缺乏明确反映脏器病变征象的 进一步明确病因、病变部位和严重程度的 鉴别诊断 透过现象看本质 拒绝先入为主 主要和次要 局部和整体 静止和运动 急诊快速评估 神智 生命体征、阳性阴性体征 原发和既往疾病情况 辅助检查 急诊治疗原则 保持气道通畅 纠正缺氧 支持治疗 病因治疗 急诊处理 急则治其标，缓则治其本 学会打移动靶（动态评估） 反对生搬硬套 听一段声音 支气管哮喘急性发作 支气管哮喘（brochial asthma） 是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞增多为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。女多于男 因哮喘逝去的生命 病因和诱因 呼吸道感染 过敏源 运动 气候 情绪 临床特点 突发呼气性呼吸困难、咳喘 坐位、前倾、卧位、大汗、发绀 哮鸣音（强度） 吸呼比 PaCO2升高 诊 断 既往史 临床特点 排除气胸、左心衰等 诊断性治疗及评估 辅助检查（胸片、血气、心电图） 治 疗 急诊处理 脱离