心力衰竭2009ESC和AHA_ACC慢性心衰诊断与治疗指南-课件.ppt

心力衰竭 2009 ESC和AHA/ACC慢性心衰诊断与治疗指南 心力衰竭是一种进展性疾病 即便心肌无新的损伤情况下也可出现，为自我进展性疾病 进展表现为左室的重构 左室室壁张力增加、心功能降低、二尖瓣返流增加，进入恶性循环 神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因 循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛固酮、内皮素、加压素 增加心室壁张力、增加液体储留、增强外周血管收缩，并具有心肌毒性作用 心衰的症状特点 非连续性，常出现波动，即便在药物治疗、生活方式不变的情况下 症状表现与心功能严重程度并不一致 症状表现与心脏器质性改变的程度并不一致 病人评估： 病人临床诊断（心衰诊断及病因） 病人心衰状态评估 病人临床诊断 病人就诊的主要原因 体力活动受限 水肿 无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时发现心功能不全或心室扩大 病人心脏器质性病变程度的评估 病史（仅有一定意义）、胸部X线、UCG 脑利钠肽（BNP）：心室压力增加时分泌增加，临床诊断尚未确定的急诊患者可测定钠尿肽(BNP和NTproBNP)。测定钠尿肽(BNP和NT-pro-BNP) 有助于危险分层(证据等级: A) 其它原因导致的心肌疾病 甲亢、慢性药物中毒（酒精、可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病、血色素沉着病、低钙血症 心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外） 病人临床状态评估 心功能的评价 症状变化：曾经能做但现在不能做的事情、爱好的变化 观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离 能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量 病人临床状态评估 容量状态的评估（重中之重） 颈静脉扩张：最可靠的体征，80%的左心功能不全者可出现右心系统压力增高 短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观 外周水肿：特异性稍差 肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现 高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常） 低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈-施呼吸、休息时心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高 实验室检测 常规检查：电解质、肾脏功能 不推荐：连续多次胸片 不推荐：多次心功能检查如用超声手段 不推荐：血流动力学的检查（介入或非介入手段） 预后的评估 预后的不确切性 大多数病人，症状和心功能状态对预后判断有价值 无症状病人，EF对预后判断最有价值 BNP（pro-NT-BNP）、肾功能有一定价值 而HOLTER等的价值不大 血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大 心力衰竭的分期 A期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变 高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家族史 B期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状 LVH、LV扩大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症状心脏瓣膜病 C期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状 有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力 D期：终末期心衰 病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机械循环支持 心力衰竭的治疗 A期心力衰竭的治疗 危险因素的控制 高血压：根据不同人群确定目标血压值 糖尿病：控制血糖、加ACE抑制剂 动脉粥样硬化疾病：控制高脂血症、戒烟、服用ACE抑制剂 其它引起心脏损害因素：戒酒、停用心脏毒性药物、甲亢的治疗、心律失常的治疗 无确切依据的措施，不推荐：控制钠摄入、增加运动量、营养补充剂 是否应做检查以期早期发现心力衰竭？ 有争议，不推荐 有心肌病家族史者除外 B期心力衰竭的治疗 A期心力衰竭治疗的有效措施（I类适应证） 预防心血管事件的发生 急性心肌梗死：尽早冠脉再通、ACE抑制剂、β-阻滞剂 陈旧性心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症、ACE抑制剂、β-阻滞剂 慢性左心功能不全但无症状： ACE抑制剂、β-阻滞剂、控制快速心律失常；不建议使用洋地黄 无症状的瓣膜病： 严重者换瓣， 严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂，肼苯哒嗪、消心痛可减少主动脉瓣返流，但对死亡率无影响， 尚无二尖瓣返流的长期临床试验 C期心力衰竭的治疗（临床上最关键） 一般治疗措施 应常规使用的药物治疗（重点） 利尿剂 ACE抑制剂 β-阻滞剂 地高辛 其它有效的药物或治疗措施 有前途并正在积极开展临床研究的药物或治疗措施 不推荐使用的药物或治疗措施 一般治疗措施 A期和B期的有效治疗措施（I类适应证） 限钠摄入（3g以下） 鼓励体力活动（失代偿期或急性心肌炎时除外） 流感和肺炎球菌疫苗 避免服用下列药物 抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率） 钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率） 非甾体类抗炎药（降低利尿剂和ACE抑制剂的疗效增加其毒性） 监测并维持血钾于安全范围（3.8-5.2) 使用ACE抑制剂及醛固酮抑制剂时不能补钾 肾脏功能不好时补钾