心力衰竭患者的心律失常治疗-教学课件，幻灯.ppt

心力衰竭患者的心律失常治疗 心律失常抑制与生存率的矛盾现象 CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示： 在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。 CAST 亚组分析 CAST总入选病例：3549例 Ic vs placebo 亚组分析：1735例 AMI后室性心律失常，EF?40％，长期治疗 Ic vs placebo BB组（516例）vs 无BB组（1219例）2.5年 结果 合并BB治疗者分别30天、1年、2年全因死亡、心律失常死亡及心脏骤停发生率有显著下降； 多因素回归分析显示：BB治疗使心律失常死亡及心脏骤停下降1/3(p=0.036)； 上述有利作用可能与对抗心律失常药物的致心律失常作用有关。 2. 如不宜转复、或难以维持窦性，必需 ?持续抗凝治疗 华法令 INR 2-3 抗血小板？ ?药物控制心室率 洋地黄类为主 CCB不宜用 βB不同用法 Clonidine? 房室结消融 VVI R起搏? CRT（V-V间期） 心力衰竭死亡方式 (Mode of death) 三分式：1/3完全未预料的猝死 1/3心衰恶化基础上的猝死 1/3泵功能进行性衰竭死亡 猝死方式占一半以上，室性心律失常？ 尸检：急性心肌梗塞 急性肺栓塞 心室破裂 ICD 二级预防（包括心衰及非心衰） ICD vs 药物（主要胺碘酮） AVID （1016例） ICD优于药物组(p0.05) CIDs （659例） ICD略优于药物组(p=0.07) CASH （346例） ICD 优于药物组(p=0.04) AVID亚组分析，EF34% NS 心力衰竭 ICD一级预防试验 MADIT-Ⅱ, SCD-HeFT MADIT Ⅱ NEJM 2002,346:877 MI (1月) LVEF≤30% 无VT,VF史 共1232例 ICD vs 常规药物 20月 死亡：14.2%(ICD组) vs 19.8%(药物组) p=0.016 预防性ICD植入，费用？ SCD-HeFT 心衰猝死的一级预防(on going) 心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常 药物治疗 Ⅰ类、 Ⅱ类、 Ⅲ类 Ⅳ类？ 非药物治疗 ICD CRT + ICD 治疗原则与非心衰相同 Ⅰ类 Ⅰa, Ⅰb, Ⅰc 钠通道阻滞剂 显著↓心律失常 猝死、死亡率↑↑ 钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换) 钠通道阻滞，O相上升速率↓，传导↓ 折返 室内阻滞 致心律失常作用 (尤心衰) 除少数急诊外，不宜用 Ⅲ， B Ⅱ类 bB 并不显著↓心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率↓↓ 单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、Ⅰc, CAST） 使用心衰耐受剂量 同时对心衰治疗有益 I， A Ⅱa、c （联合治疗） Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680 Survival to Cause Death 100 90 80 70 60 50 Percent Survival 0 0.5 1 1.5 2 2.5 YEARS N Survival Placebo, BB 275 (100) 203 (97) 141 (94) 70 (90) 29 (88) 19 (88) Placebo, No BB 582 (100) 434 (96) 285 (92) 147 (90) 81 (84) 51 (79) AntiA, BB 241 (100) 186 (96) 121 (94) 59 (89) 27 (