心力衰竭的抗栓治疗.ppt

心力衰竭的抗栓治疗 首都医科大学附属北京安贞医院 刘小慧 心力衰竭的抗栓治疗 心衰血栓栓塞流行病学 心衰血栓形成机制 心衰抗凝治疗 心衰抗血小板治疗 一、心衰的流行病学 心衰的生存率低于许多恶性肿瘤 虽然心衰患病率是稳定的,但有增加趋势 预防性治疗延缓了心衰进展，1年内死亡率 30%～40%，5年内死亡率高达60% 很多CHF的并发症与血栓相关 脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高 轻度心衰患者脑卒中发生率为1.5%/年 重度心衰脑卒中发生率则为4%/年 心力衰竭的抗栓治疗 心衰血栓栓塞患病率 早期报告心衰患者脑、体循环和肺栓塞发生率较高,多为尸解研究的结果： 1958年研究：扩张型心肌病72例，尸解发现，脑或体循环栓塞36例（50%），肺栓塞34例（47.2%） 血栓栓塞事件发生率高，反映了当时风心病患病率高，并且接受抗凝治疗不足 心衰血栓栓塞患病率 心衰血栓栓塞患病率 大样本研究： V-HeFT：脑卒中、外周动脉栓塞和肺栓塞分别为1.8、0.1-0.3和0.3/100患者年 SAVE、PROMISE：脑卒中：1.5%－3.5%/100患者年 SOLVD：女性血栓栓塞危险性高于男性 （ 2.4%/100患者年与1.8%/100患者年） LVEF降低10%，血栓栓塞事件增加53% 心衰血栓栓塞患病率 尸解与临床研究差异的原因： 多数房颤患者接受华法令治疗 临床血栓栓塞被低估或错误诊断 血栓栓塞造成猝死 无症状的脑卒中 心脏缺血可由冠脉血栓所致 二、血栓形成 病生理机制 心衰血栓栓塞形成的机制 心腔扩大 收缩力减低 局部室壁运动异常 合并房颤 三、心衰抗凝治疗 临床回顾性研究: SOLVD： 全因死亡（HR 0.76 p＝0.0006） 心衰死亡和再住院（HR 0.82 p＝0.0002） 长期华法令治疗与总血栓（致死和非致死性）事件减少无关 CONSENSUS： 长期华法令抗凝治疗，死亡率减少40% 但该试验中75%的死亡是由于心衰的进展所致 PROMISE研究 与对照组比较，华法令（324例）治疗对血栓栓塞事件没有明显影响（2.7%/100人/年 vs 2.9%/100人/年） 只有在重度心衰患者（LVEF20%）卒中的显著减少（0.6% vs 对照组3.3%，p0.05） V-HeFT II 华法令治疗组血栓栓塞事件比无治疗组明显的高（4.9%/100人/年 vs 2.1％/100人/年，p＝0.01） SAVE研究 AMI EF40%，5年卒中率1.5% 左室功能、高龄、没有阿司匹林和/或抗凝治疗是血栓栓塞的独立危险因素 EF28%卒中危险是EF28%两倍（RR 1.86） EF每减少5%，脑卒中就增加18% 5年脑卒率，EF28%：8.1% EF35：4.1% 华法令治疗脑卒中减少81%，抗血小板治疗减少56% 临床回顾性研究限制 不同的研究，减少血栓栓塞事件结果不同： 多数研究都是事后分析或回顾性研究，不是随机的 试验最初设计的终点也不是评估心衰患者血栓栓塞事件或抗凝治疗的效果 没用INR监测，抗凝治疗强度的不同可能造成不同研究血栓栓塞事件减少的差异 没有与阿司匹林对照，无法判断华法令治疗会进一步带来降低风险的益处 临床随机对照研究（WASH） HELAS WARCEF试验 目的：明确华法令或阿司匹林对防止心功能差的患者死亡和卒中哪种药更好 研究设计：随机、双盲、平行、对照 入选标准：LVEF≤35%，I-IV级的稳定性慢性心衰患者 阿司匹林（325mg/天）或华法令（INR 2.75） 观察终点：复合终点为5年的卒中和死亡，次要终点包括全因死亡、卒中和MI。 2002.10～2012.2 意义：有望为心衰的抗血栓治疗提供合理的用药依据 哪些心衰患者需要抗凝治疗？ 房颤 重度心衰 左室血栓 左室室壁瘤 既往血栓栓塞病史 房 颤 房颤患者脑卒中的危险性是非房颤患者的六倍 心衰是非瓣膜病房颤患者发生脑卒中的独立危险因素 临床试验证实华法令可减少房颤，包括合并心衰患者的卒中发生率约60%-70% 2006年ACC/AHA/ESC联合发表的房颤诊疗指南 抗凝能有效减低房颤患者血栓形成 重度心衰 一些小样本研究报告，左室功能不全的程度和血栓栓塞危险性增加有关 运动中最大氧耗量低、低的运动耐量和心输出量减低（CI2