心悸一例_王秀洁.ppt

心 悸 一 例 哈医大一院 急诊科 王秀洁 朱立群 病史简介： 王某 男 74岁 2008-7-21入院 主诉：心悸4小时 抽搐2次 该患者于入院前4小时口服自制药酒后出现心悸，立即于当地医院就诊，经治疗后不见好转转入我院。病程中患者抽搐两次，每次持续20-30S,并逐渐出现呼吸困难，不能平卧，咳大量白色泡沫样痰。 入院时查体： BP: 86/45mmHg SaO2:74％ 端坐位 呼吸急促 大汗淋漓 口唇及四肢末梢发绀 四肢末梢湿冷 双肺闻及大量湿罗音 心界无扩大 心率：160次/分 第一心音强弱不等 节律绝对不齐 余（-) 既往史： 高血压病史20年，平素血压150/90mmHg 冠心病病史7-8年 吸烟史近40年 20支/日 辅助检查： 心电图 心肌酶：CK：758U/L CK-MB：36U/L 离子: K+：3.34mmol/L Na+： 132mmol/L 血气分析：吸氧状态下 PO2：50mmHg PCO2：40mmHg 肾功、肝功、血常规未见明显异常 心脏彩超：左房：42mm 左室：50mm 室间隔：11.2mm 左室后壁：12.5mm EF:52% 诊断意见：左房扩大 室壁肥厚 二尖瓣反流少量 左心舒张功能减低 问题一： 该患者首先考虑的诊断是什么 A:急性左心衰 心源性休克 B:离子紊乱 C:急性重度药物中毒 D:严重性心律失常 E:急性呼吸衰竭 问题二： 那种药物可引起此种心电图改变 A:有机磷农药 B:杀鼠剂 C:乌头碱 D:镇静剂 E:抗心律失常药物 问题三： 该患出现室速时最重要的处理是 A:纠正休克 B:纠正心衰 C:应用抗心律失常药物 D:电复律 E:解毒药物的应用 问题四： 该患者是否可以应用阿托品治疗 A:是 B:否 确定诊断： 急性重度乌头碱中毒 急性左心功能衰竭 心源性休克 心律失常 多发多源室性早搏、房颤、 室速 急性呼吸功能衰竭（Ⅰ型） 治疗： 胺碘酮抗心律失常，电复律三次 镁钾合剂稳定心肌细胞膜电活动 补液、利尿、对症 减轻心脏前后负荷改善心功、营养心肌改善心肌代谢 总 结 乌头碱是川乌、草乌、附子及雪上一枝蒿等中草药中含有的主要生物碱, 广泛用于治疗腰腿痛、关节炎、关节痛、风湿病、类风湿关节炎等多种疾病。乌头碱毒性极强,口服纯乌头碱0.2 mg即可引起中毒, 致死量为3-5 mg。乌头碱主要损害中枢神经系统和循环系统。 乌头碱对心血管的作用机制 强烈刺极迷走神经, 使节后纤维释放大量的乙酰胆碱,抑制窦房结功能，降低窦房结的自律性和传导性, 延长其绝对不应期和相对不应期, 出现窦性心动过缓、窦房传导阻滞、严重者窦性停搏。 抑制房室结产生不同程度的房室传导阻滞，使心房肌绝对不应期和相对不应期缩短，易于产生折返而出现房性早搏、房性心动过速、心房颤动。 直接作用于心室使心室内异位起搏点的兴奋性增高和产生折返激动，形成单源或多源多形室性早搏、室性心动过速、心室颤动。 乌头碱直接损害心肌, 引起能量代谢障碍, 从而影响细胞膜对离子的转运从而易诱发触发异常电活动。 中毒时因频繁呕吐、食欲不振等可引起低钾、低镁而使心肌兴奋性增高, 异位起搏点的自律性增高, 引起心律失常, 低镁还可引起心肌能量产生减少,加重心肌的电不稳定性。 救治经验： 乌头碱中毒致心律失常发病急,病情变化快,即使用药也不一定能立即奏效,必须做好直流电复律及心肺脑复苏的准备,直至药物能控制心律失常。 催吐、补液为减少毒物吸收、促进毒物排泄为重要措施。 普罗帕酮、胺碘酮单用均能显著抑制乌头碱诱发的心律失常作用 用阿托品解除迷走神经过度兴奋对窦房结的抑制作用,通过提高窦性心律,抑制低位起搏点的兴奋性,从而发挥抗心律失常作用。 乌头碱代谢较快，因此对乌头碱中毒引起的心律失常的抢救要有坚持不懈的信心,不能轻易放弃。 * * 2008-7-21 18：30 2008-7-21 19：00 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 2008-7-21 20：10 2008-7-21 20：30 2008-7-21 21：00 Ⅱ 2008-7-21 21：50 Ⅱ 2008-7-21 22：30 2008-7-22 3：30 20