心房颤动-教学课件.ppt

心房颤动 心内科 方全 房颤的临床意义 二十一世纪心律失常学面临的主要难题 发病率高：60岁以上发病率达3-10%。 医疗费高：高于对恶性肿瘤的费用。 机制复杂 触发机制 维持机制 合理治疗能使多数患者改善生活质量，预期生命接近正常。 房颤的特点 查体 心律绝对不齐 心音强弱不等 缺脉 ECG P波消失，代之以f波 QRS波呈室上性 RR间距不等 房颤形成的条件 驱动/触发 肺静脉早搏/放电 维持 心房肌电传导的各向异性 心房扩大 支持房颤触发机制的证据 预激综合症射频消融： Dagres N, et al. Eur Heart J 2001;22:423-427 肺静脉消融： Haissaguerre M, et al. N Eng J Med 1998;339:659-666 肺静脉以外其他部位消融： SVC消除房颤的触发因素：方 全等，中华心血管病 杂志 2002；30： 药物预防房颤的价值： 消除触发房颤的早搏 改变房颤维持的条件 房颤的发生与心房大小的关系 迷宫手术：将心房隔离成多块，消除房颤维持条件。 Cox JL. Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:584-92 房颤可能造成的危害 血栓栓塞 NVAF患者年脑梗塞率达5%，且与年龄相关 瓣膜病房颤患者脑梗塞率更高 心功能下降 由于失去心房辅助泵功能 心律失常心肌病 长期的快速心室反应所致 预激患者房颤的危险 快速心房激动经旁路下传心室可能导致室颤 房颤处理过程中的问题 是哪一类房颤？ 是否需要控制心室率？ 用什么药物？ 是否需要立即复律？ 用什么方法复律？ 怎样维持窦律? 哪些可能造成房颤的因素需要而且可以去除？ 是否需要抗凝？ 是否能够、需要特殊治疗？ 是哪一类房颤？ 是否首次发现的房颤？ 是哪一类房颤： 阵发性(paroxysmal) 24小时 7天 慢性(permanent)：无法转复 持续性(persistent)：上述两者之间 初步评价 病史 可疑原发病：高血压、甲亢、风心、预激综合症等 体检 甲亢、高血压、心脏杂音、心率、有无心衰 ECG 有无预激（宽大QRS波与无房颤时比较）、心率 胸相（根据必要性、紧迫性和可行性） 心影大小及形态、有无心衰 电介质、心肌酶等 控制心室率 目标 安静状态：60-80/bpm 中度活动：90-110/bpm 药物 无心衰： ?阻滞剂、CCB 有心衰：洋地黄＋ ?阻滞剂 控制心室率的药物使用 静脉用药：需要监测心率（律）和血压 地高辛： 0.25mg,iv,every 2 hrs;直至1mg 维持0.125-0.25mg/d 美多洛尔： 2.5mg/2min?3; 维拉帕米： 5-10mg iv/5min, 15-30min 可重复，5min起效（0.075-0.15mg/kg/2min） 控制心室率的药物使用 艾司洛尔： 0.5mg/kg/1min(30mg, iv over 1min) 维持 0.05-0.2mg/kg/min(3-12mg/min) 硫氮卓酮： 0.25mg/kg/2min (12.5mg iv, 15min后可重复); 维持5-15mg/per hr 控制心室率的药物使用 口服用药 地高辛: 0.25mg/d, 美多洛尔: 25-100mg bid, 普萘洛尔: 80-240mg/d 维拉帕米: 120-360mg/d 硫氮卓酮: 120-360mg/d 决定是否转复 房颤持续时间 48小时：可能立即转复 48小时：需要抗凝或TEE（－） 持续时间是否超过6个月 血流动力学状况 决定是否需立刻转复 左心房内径 舒张末期是否超过50mm 决定是否转复 可能的病因是否去除 如甲亢、二尖瓣狭窄和返流、高血压、心包索窄 ECHO： 了解心脏结构和功能 TEE 了解有无左房（耳）血栓 心功能在多大程度上依赖心房辅助泵 是否具有维持窦律的有效方法 房颤转复药物选择 7天以内房颤 心律平（悦复隆） 依倍赖特 胺碘酮 8天以上房颤 有效药物 心律平（悦复隆） 依倍赖特 胺碘酮 可能有效药物 施太可 氟卡胺 房颤普罗帕酮（心律平）转复 适应症 阵发性房颤 无缓慢心律失常史 无明显结构性（器质性）心脏 无本药过敏史 可能的副作用包括 低血压 房扑伴快速心室反应 房颤普罗帕酮复律 静脉给药 1.5-2.0mg/kg/10-20min（约为70mg/iv） 无效30分钟后能重复，最多不超过2次 服法 体重70kg以上，600mg顿服 体重不足70kg，450mg顿服 依倍赖特转复 静脉给予 1mg/10min；必要时可重复1次重复 副作用 QT延长 Tdp 胺碘酮转复 静脉/口服 6mg/kg/1小时 1.2g/ivgtt/day或分次口服直至10克 维持量不超过300