心房颤动2009：机制和消融的认识_姚焰.ppt

* 心房颤动2009：机制和消融的认识 姚 焰 中国医学科学院 阜外心血管病医院 心律失常中心 房颤的导管消融简史：PVI 1996年法国的Jais等提出； 适于局灶性房早+短阵房速+房颤者； 肺静脉隔离术，终点为肺静脉电隔离； 本世纪初期的主流术式； 肺静脉狭窄； 公认成功率约30％； 该术式已被淘汰； 房颤的导管消融史：环肺静脉大隔离术 2000年意大利米兰Pappone提出； 扩大肺静脉口消融范围； 终点依然是肺静脉电隔离； 目前主流的术式； 可发生致命的食管－左房瘘； 目前公认一次成功率约50％； 房颤的导管消融史：碎裂电位消融 2004年美国Nademanee提出； 不隔离肺静脉，只消融有碎裂电位的部位； 迄今无人能够重复出相同结果； 沦为大隔离术的补充； 房颤的多子波理论 Moe Abildskov 于1959年提出multiple reentrant wavelets （多个折返性子波）假设; Allessie 于 1985年以动物实验“证实“; 房颤机制认识简史 1914 Garry: “variant circular movement” 1959 Moe : multiple wavelets hypothesis 1985 Allessie: experimental study supported Moe’s theory 1920 Lewis : single dominant rotor 2001 Jalife: mother rotor 1997 Jars Haissagurre: focal origin/trigger Haissagurre: PVI Pappone: circumferential PVI Nademanee: fractionated potential 1987 Cox: “Maze” procedure Yao: Linear ablation  环肺静脉大隔离术(CPVI)为目前房颤消融的主流术式, 一次成功率约为50%左右; 与CPVI相关的左房房扑（LAFL）发生率可达31%； 肺静脉隔离线部分恢复传导一直被认为是导致复发的根本原因； Gerstenfeld EP, Heart Rhythm 2007; 4: S65-72 Nilssion B, Am Heart J. 2006 152:537 顶部和峡部的传导对消融失败或复发究竟有何影响？ 24例患者（男性20例），平均年龄56±7（40-71）岁，均接受过1-2次环肺静脉隔离术,距最后一次消融术至少6月仍然有频繁阵发或持续性房颤/房扑； 全部患者均进行左房非接触式激动标测； 根据标测结果进行心房线性消融，以房颤/房扑被终止且不被诱发为一级终点； 消融条件： 8mm大头； 功率上限 60W； 温度上限 58oC Yao Y， Heart Rhythm 2007 Zheng LH，Yao Y，JCE 2008 患者基本资料 平均年龄 56±7（40-71）岁 首次消融术前心律失常 持续性房颤 6 阵发性房颤 19 既往消融次数 1次 20 2次 4 既往消融方式 内科 21 外科 3（开胸2例，胸腔镜1例） 隔离术后平均随访时间 18±14（6-45）月 本次消融前心律失常 房颤（包括合并房速） 9 例 II型房扑 15 例 本次消融前LA内径 41±3 mm 器质性心脏病 风心病 2 肥厚性心肌病 1 冠心病 1 结 果 24例中，13例EPs记录到房颤（其中6例合并II型房扑，3例合并I型房扑），10例只记录到II型房扑，1例为房速； 诱发房颤13例，左房II型房扑28种； 在41例房颤和左房房扑中，由左房顶部传导参与的房颤和/或房扑16种，由LAA-LPV之间嵴部缝隙参与的为18种，由峡部缝隙参与的为7种； 24例中20例在线性消融术中达到一级终点，4例达到二级终点； 经胸腔镜外膜大环隔离术后复发 男，61岁； 阵发房颤4年； 1年前接受经胸腔镜外膜肺静脉大环隔离+左心耳切除术； 术后一年仍有阵发房颤频发； 经左房顶部缝隙的折返 于顶部缝隙处放电时激动顺序改变(大头局部电位极小) 于RSPV根部消融终止转为II型房扑然后终止 经CS S1S1 300bpm刺激再次诱发房颤 经左心房顶部缝隙的折返 于顶部缝隙消融后，LAFL周长延长 于RIPV-MVA间消融终止了LAFL 男 46岁 2次肺静脉大环隔离术后 房早 仅LIPV传导恢复 LIPV被隔离 诱发出房颤 线