心瓣膜病外科治疗的时机.ppt

心瓣膜病外科治疗的时机 浙医一院 倪一鸣 二尖瓣病变的手术时机 先天性 除了病情，还要考虑患者年龄，体重，心脏及瓣环大小 若有可能，尽量延缓手术 后天性二尖瓣狭窄 几乎均由风湿引起 二尖瓣狭窄手术指征 心功能:心功能II级以上均应手术（教材） 瓣口面积 有无禁忌证 病变的二尖瓣 介入还是手术? 二尖瓣质地 左心房有无血栓 费用 以往手术史 合并瓣膜病变 全身情况 术者经验 年龄 左径二尖瓣闭式扩张 二尖瓣扩张器 右径二尖瓣闭式扩张 二尖瓣直视成形 二尖瓣球囊扩张 二尖瓣球囊扩张 二尖瓣双球囊扩张 二尖瓣关闭不全手术指征 二闭程度 心功能 左心大小 有无血栓 全身情况 房颤情况 二尖瓣关闭不全的手术方法 换瓣 机械瓣 生物瓣 成形 机械瓣 材料:目前多用热解碳 结构:球瓣, 碟瓣, 双叶瓣 优点:耐久 缺点:要抗凝 双叶瓣 生物瓣 ?材料:动物组织 结构:模拟生理,为中心血流 优点:不必终生抗凝,合并症低 缺点:不耐久 St Jude生物瓣和多伦多无支架瓣 手术方式 二尖瓣成形术 人工瓣置换术 二尖瓣成形 二尖瓣成形 二尖瓣换瓣 主动脉瓣狭窄 主狭手术指征 瓣口面积0.75平方厘米 左室主动脉压力阶差50mmHg 出现过心绞痛,昏厥,心衰等,不论瓣口狭窄程度 合并其它需要手术的疾病如冠心病 主狭的球囊扩张 经导管植入的瓣膜 主动脉瓣换瓣 主闭手术指征 有临床症状 无临床症状但主闭中度或以上 心脏改变 二尖瓣与主瓣病变的不同点 心功能与手术指征的关系不同 左心室不同 病程特点不同 三尖瓣病变的特点 继发性关闭不全的多 多能成形 换瓣易长血栓 三尖瓣成形 SBE 肾 脑 脾 动脉栓塞 感染的主动脉瓣 心内膜炎换瓣的风险 感染+心内植入异物——感染不能控制 瓣环充血水肿甚至脓肿——瓣周漏 栓塞部位可能发生继发改变——出血，脓肿 全身情况常不佳——多脏器衰竭 心内膜炎的换瓣手术时机 选用有效抗茵素，体温正常后再用6周。 停用抗菌素后再等3-6个月。 进行换瓣术 心内膜炎的换瓣手术时机 是否早期手术取决于 感染受控程度及何种感染 心衰程度 有无反复栓塞或其危险 心内膜炎手术时瓣膜的选择 对感染的抵抗力 同种瓣 ＞异种无支架瓣＞ 有支架的生物瓣＞机械瓣 同种带瓣升主动脉管 同种主动脉瓣的缝合 无支架瓣 St Jude生物瓣 多伦多无支架瓣 呼吸机依赖的瓣膜病人 呼吸机依赖的瓣膜病人 二尖瓣病变多见 瓣膜病变引起肺瘀血，脱机困难。打断恶性循环很有必要 在瓣膜病变严重但容易纠正，全身重要脏器未受到不可逆损伤时手术效果好 在有严重感染时手术不易成功 呼吸机依赖的瓣膜病人 本院近二年共行6例此类手术，5例治愈者术前平均机械通气时间为24.2天。术后气管插管拔除时间平均为3.8天 瓣膜病人妊娠情况 心功能好于II级时可考虑妊娠 术后服华法令可能会影响胎儿 预计心功能不能耐受继续妊娠时应终止 必要时处理瓣膜(介入或手术) 瓣膜病合并肺动脉高压 肺动脉高压单独不作为手术的禁忌证 理由： 手术并没有改变血流方向 术后左房压下降后能降低 肺动脉压 瓣膜病合并冠心病 瓣膜病合并冠心病 诱惑： 先放支架，瓣膜病变留给外科医 生处理?????? 主张同期搭桥加换瓣的理由：远期通畅率 高，费用低，抗凝与手术的矛盾不太 突出 主动脉机械瓣植入后行左心导管检查容易卡瓣 瓣膜病合并恶病质 瓣膜病合并恶病质 瓣膜病合并恶病质的胸片 瓣膜病合并恶病质有以下特点 以二尖瓣病变多见 手术技术上不一定困难 术后管理难度大，恢复慢 远期疗效尚满意 瓣膜病合并脑梗塞 病情平稳可在脑梗后一个月左右手术 若有反复栓塞的可能，应提早手术甚至急诊手术 高龄瓣膜病患者 高龄不是绝对禁忌证 主动脉瓣病变多见，以狭窄为主 瓣膜钙化，升主动脉瘤样扩张常见 术前应行冠脉造影 多选用生物瓣 瓣膜病合并风湿活动 换瓣者多数已过风温活动的高发年龄 风湿活动不是手术的绝对禁忌证且对远期结果影响不大 国内一组38例风温活动的换瓣病人无早期死亡 瓣膜病合并尿毒症 瓣膜病合并尿毒症 瓣膜病合并尿毒症 瓣膜病到一定程度会使血透无法进行 瓣环处有时会有胆固醇结晶或钙化，影响缝合 围术期管理难度大 术后并发症多 尿毒症时二尖瓣环胆固醇结晶 美国心脏协会指南建议使用机械瓣 理由 尿毒症患者的代谢障碍将导致生物瓣组织的急进性损坏，影响使用寿命 主张用生物瓣的理由 1机械瓣组与抗凝相关的并发症发生率大大高于生物瓣组 2. 尿毒症维持透析患者行瓣膜置换术后2年生存率37.9% 3. 急进性生物瓣损坏的发生率小于5%。 瓣膜病合并尿毒症 自0