心瓣膜病手术时期选择.ppt

中山大学附属第一医院 心血管医学部 何建桂 XX，男，52岁，私企老板 5年前体检发现心脏杂音，UCG发现：二叶式主动脉瓣畸形并狭窄，瓣口面积0.9㎝2， LVEF 53%，但一般活动不受限 2年前开始反复劳累时胸闷，持续数分钟，休息或服丹参滴丸可缓解。 近日因反复出现夜间阵发性呼吸困难入院。 入院时端坐呼吸，口唇发绀，BP 80/50mmHg，HR110bpm，律齐，双肺布满干湿性罗音。 床边UCG：主动脉瓣二叶式畸形并狭窄，面积0.5㎝2 ，二尖瓣中度返流 胸片：肺水肿改变 入院后吸氧、吗啡、西地兰、多巴胺、硝普钠等，效果不佳 心外科会诊… 结果…. 5年前　严重瓣膜狭窄，无症状 2年前　严重瓣膜狭窄，有症状(心绞痛？) 本次入院，严重瓣膜狭窄，急性充血性心力衰竭 主动脉瓣狭窄 风湿性心瓣膜病变 先天性畸形 退行性钙化 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄--自然病程 无症状期 死亡率低 有症状期 死亡率高 主动脉瓣狭窄--自然病程 无症状期 死亡率低 有症状期 死亡率高 主动脉瓣狭窄的手术时期 无症状期 死亡率低 有症状期 死亡率高 有症状重度AS (Ⅰ类) 拟行冠状动脉搭桥术的重度AS (Ⅰ类) 行主动脉瓣或其他瓣膜手术的重度AS。(Ⅰ类) 4. 左心室收缩功能不全（EF0.50）的重度AS。 (Ⅰ类) 无症状严重AS是否手术 Predictors of Outcome in Severe, Asymptomatic Aortic Stenosis 126例无症状AS，随访22±18月 无症状严重AS是否手术 无症状期死亡率低 AVR风险：手术死亡率8.8% 术后：瓣膜寿命、抗凝 无症状严重AS是否手术？ 一般采取保守治疗 定期复查UCG 轻：1次/5年 中： 1次/2年 重： 1次/1年 体力活动 轻：不受限 中、重： 限制 无症状严重AS是否手术？ 无症状严重AS是否手术？ 无症状严重AS是否手术？ 血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时，可以施行BAV，作为后继施行外科手术的桥梁 (Ⅱb类) 血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时，可以施行BAV，作为后继施行外科手术的桥梁 (Ⅱb类) 有症状(心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难)，左心室/主动脉压力峰值梯度≥50mmHg，没有严重的瓣膜钙化。 无症状，导管检查显示左心室/主动脉压力峰值梯度60mmHg。 无症状，休息或运动时时出现ECG左胸导联ST-T波倒置，左心室/主动脉压力峰值梯度50mmHg。 主动脉瓣狭窄----治疗决策依据 年龄及瓣膜病类型 症状：心绞痛、心衰、晕厥 瓣膜狭窄程度 LVEF：50%？ 合并症：冠脉搭桥？其他瓣膜手术？ 负荷试验：症状、血压反应 急性严重AR： 表现为严重的呼吸困难、低血压等 易致肺水肿、室性心动过速、心源性休克 一旦诊断，尽早手术 Echocardiographic Criteria of Severity of Aortic Regurgitation(color flow jet width) 慢性主动脉瓣返流----治疗决策依据 症状：心绞痛、心衰 LVEF：50%？ 左室直径 二尖瓣狭窄 正常瓣口面积: 4-6 cm2 轻度狭窄: MVA 1.5-2.5 cm2 Minimal symptoms 中度狭窄： MVA 1.0-1.5 cm2 usually does not produce symptoms at rest 重度狭窄： MVA 1.0 cm2 二尖瓣狭窄----治疗决策依据 症状：心功能分级 瓣膜狭窄程度：轻、中、重 瓣膜形态：适合PMBV？ 肺动脉高压 无症状的中、重度MS、二尖瓣形态适合PMVB术、肺动脉高压（静息PSV50mmHg或运动时60mmHg）、没有左心房血栓或中、重度MI的患者。 (I类) 有症状(NYHA功能分级I-II级)、中、重度MS、伴肺动脉高压(PAP60mmHg)、瓣膜不适合PMBV者 (Ⅱa类) 二尖瓣狭窄—瓣膜置换术时期 心功能NYHA Ⅲ级，中、重狭窄: 心功能NYHA Ⅳ级，中、重狭窄: 手术死亡率高，尽可能在发展到此阶段前手术，但不能成为拒绝手术的理由 心功能NYHA I-Ⅱ级,中、重狭窄： 如肺动脉高压(PAP60mmHg)，术有利于预防右心衰 器质性 各种原因导致瓣叶本身的损害 缺血性： 急性心肌缺血导致乳状肌断裂或功能不全 慢性心肌缺血导致瓣下结构扩张 功能性： 左室扩大致二尖瓣环扩大