心肌梗死的重新定义对临床的指导意义.ppt

心肌梗死的新定义及对临床的指导意义 丁旭 大连市中心医院 传统的心肌梗死的定义 WHO定义的心梗标准: 典型心肌缺血症状 心电图(ECG)异常改变 血清心肌酶学变化 两者或三者结合 传统的心肌梗死的定义 WHO定义的心梗标准: 典型心肌缺血症状 心电图(ECG)异常改变 血清心肌酶学变化 两者或三者结合 目前状况 肌钙蛋白(cTn) ：可检测到＜０.1g心肌坏死,敏感性和特异性更高的生化标志物未被广泛应用 无创影像学技术：更精确 操作相关的心肌梗死? 标准不统一：临床实践和科学研究带来困扰 因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践,都需要一个更为精确的心梗定义。 ESC ACC AHA WHF 基于上述现状,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义。 急性心肌梗死定义 临床上有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应定义为心肌梗死 满足以下五项标准之一,即可诊断为心肌梗死 急性心肌梗死定义 　1、心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一 缺血症状; ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改 变或新发左束支传导阻滞(LBBB)]; ECG提示新发病理性Q波形成; 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。 急性心肌梗死定义 2、突发心源性死亡(包括心脏停搏):通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。 急性心肌梗死定义 3、与经皮冠脉介入治疗(PCI)相关的心肌梗死: 基线cTn水平正常者接受 PCI后, 超过URL99百分位值的3倍 急性心肌梗死定义 4、与CABG相关的心肌梗死:基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后, 心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项: ECG新发病理性Q波; ECG新发LBBB; 冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞; 新出现的存活心肌丢失的影像学证据。 急性心肌梗死定义 5、病理发现急性心肌梗死。 陈旧性心肌梗死定义 满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死: 1、新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。 2、影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄或者无收缩),缺乏非缺血性原因。 3、病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。 心肌梗死临床分型 1型由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死 2型继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死 3型突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前 4a型与PCI相关的心肌梗死 4b型尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死 5型与CABG相关的心肌梗死　 心肌梗死对诊断条件要求 Ⅰ心肌梗死的临床表现 典型的缺血症状：静息或用力时胸部、上肢、下颌或上腹部的不适,呈弥散性,非局限性,非体位性,不受局部运动影响,有时伴随呼吸困难、大汗、恶心或晕厥,通常持续20分钟以上。 不典型的缺血症状 无症状（通过生化、心电图、影像学技术发现） 心肌梗死对诊断条件要求 1病理： 查出长时间缺血所致心肌细胞坏死 2生化：从血标本测出心肌细胞死亡的标志 3心电图：显示心肌缺血和损伤电学证据 4影像：室壁节段运动异常，心肌灌注减少 或缺失 病理学特征和分期 1、性质：凝固性坏死和(或)收缩带坏死 2、大小：局灶坏死 小面积(小于左室心肌的10％） 中面积(左室心肌的10％~30％） 大面积(大于左室心肌的30％） 3、部位：前、侧、下、后壁或间隔 病理学特征和分期 4、时间：心肌细胞的完全坏死需要2~4小时甚至更长时间（取决于缺血区域的侧支循环、冠脉闭塞的持续性/间歇性、心肌细胞敏感性） 进展期： 6小时 仅有少量甚至无多形核白细胞 急性期：6小时~7天 有多形核白细胞 愈合期：7天~28天 仅有单核细胞和成纤维