心血管疾病及其诊疗相关的肾损伤.ppt

心血管疾病及其诊疗相关的肾损伤 长春市中心医院心内二科 陈磊 我国对慢性肾病患者心血管疾病患病率调查发现，慢性肾病患者中 冠状动脉疾病的患病率16.5% 左心室肥厚58.5% 慢性心力衰竭(CHF)27.7% 脑卒中5.6% 大血管动脉粥样硬化性病变31.5%[l]。 最近的研究提示，心血管疾病同样是肾功能减退和肾病进展的影响因素。13826例心血管疾病患者随访9年发现，心血管疾病与血清肌酐水平增加、肾小球滤过率下降以及进展为肾病的危险增加相关。因此，在心血管疾病诊疗过程中强调对肾功能进行综合评价，力争对继发的肾损害早发现，早治疗，是改善心血管疾病患者预后的必要措施。 一、高血压的肾损伤 肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内分泌功能，既是血压调节的器官，同时又是高血压损害的主要靶器官之一。 MRFIT研究对1.2万人随访16 年的资料显示，血压水平与终末期肾病的发生呈显著连续分级的正相关，以血压120/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)为参照 血压为 130-139/85-89mmHg 140-159/90-99mmHg 210/120mmHg 终末期肾病的相对危险度分别为1.9、11.2和22.1。 肾性高血压的治疗 一、开始调整生活方式对所有患者包括需要药物治疗者，任何情况下改善生活方式都是有益的： 1.戒烟； 2.减轻体重； 3.减少饮酒量 ； 4.减少食盐摄入； 5.增加体力活动。 二、药物治疗的一般原则 1、低剂量（最低治疗量）单用。 2、合理联合用药。 3、优先考虑长效药物，以利24小时平 稳降压。 4、更好保护靶器官。 肾实质高血压降压药物选择 要能最有效地保护肾脏！ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB) 钙通道阻滞剂（CCB） 其它降血压药物 首选ACEI（或ARB ) 与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时） 再与CCB配伍应用 上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选 择应用其它降压药 肾实质高血压降压目标值 JNC7 、2005年中国高血压防治指南和2007年欧洲高血压防治指南等多项指南，公认慢性肾病患者的血压应控制在130/80mmHg以下， 如 尿蛋白≥ 1g/d，则应控制在125/75mmHg以下 尿蛋白 1g/d， 则应控制在130/80mmHg以下 二、CHF的肾损伤 CHF引起的进行性肾功能损伤并导致肾功能不全通常认为是CHF发展至终末期的一种表现，有学者称之为心肾综合征。 心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）是指由于心力衰竭引起肾功能不全时的一种临床综合征。狭义上讲，CRS是指慢性心力衰竭（CHF）患者出现进行性肾功能不全，表现为治疗过程中血肌酐渐进性升高。广义上讲，CRS是指心脏或肾脏功能不全时相互影响、相互加重导致心肾功能急剧恶化的一种临床综合征[1]。 其发生机制可能与以下因素有关 (1)共同的疾病基础。CHF常见的病因及危险因素如高血压、糖尿病、脂代谢异常、动脉粥样硬化等也是发生肾功能损害的危险因素； (2)血流动力学变化。CHF发生后心排血量减少，肾灌注降低，肾小球滤过率下降; (3)神经体液因素变化。CHF时有效血容量减少，肾素一血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统激活，肾内血液分配改变，促进水、钠重吸收; (4)心肾贫血综合征。CHF血流动力学和神经体液异常引起肾血管收缩，导致肾脏缺血，促红细胞生成素生成减少，引起贫血;贫血可引起心率加快、心肌肥厚等加重CHF。 心力衰竭合并肾功能不全的治疗 1.液体潴留的治疗 限制钠水摄入，控制血容量，减轻心脏前负荷 袢利尿剂的应用：口服或静脉给药；可以与增加肾血流量药物合用（如多巴胺或多巴酚丁胺）。在应用利尿剂过程中尚需注意低钠血症 血液净化治疗：利尿剂疗效不佳，又难以用药物治疗的顽固性水肿的心衰、肾衰患者，可用血液滤过的方法清楚过多的水分，改善临床症状、恢复对药物治疗的反应性，减轻心脏的前负荷、减轻肺淤血和外周组织水肿，改善血液动力学及心功能。 2.β受体阻滞剂 慢性心衰长期应用β受体阻滞剂可改善临床状况及心功能，降低死亡率和住院率。β受体阻滞剂不会加速肾功能恶化，因此心衰合并肾功能不全的患者可继续应用。注意监测血压、心率。 3.ACEI、ARB ACEI是治疗心力衰竭的基石，不能耐受的可用ARB替代。ACEI、ARB除能控制血压、延缓心肌重塑、改善心功能、降低死亡危险外，对肾脏来说也能降低肾小球内高压，减少蛋白尿，抑制肾组织硬化、延缓肾功能恶化。监测血钾、肌酐水