心衰指南与临床差距原因探讨.ppt

心衰指南与临床差距原因探讨 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 张麟 2009.09 值得注意的几个问题? 1.心衰死亡人数仍呈上升趋势? 2.因心衰住院的比率仍呈上升趋势? 3.用于心衰的医疗费用正呈倍数关系上升? 4.心衰机制与指南在临床实践中的应用? 心衰指南与临床实践差距的主要原因? 医生的依从性? 患者的顺应性? 经济原因? 医学模式的转化? 临床医生的依从性(1)? 心血管专科医生治疗心衰的效果优于普通内科医生,五种药物的依从性分别是: ACEI(88%);利尿剂(82%);β-受体阻滞剂(58%)洋地黄(52%);醛固酮受体拮抗剂(36%). 1、ACE抑制剂原则： * 全部心衰患者均需应用ACEI类制剂 * 需无限期的终身服用 * 剂量从小剂量开始逐步递增到最大耐 受量，不按症状的改善决定剂量 靶剂量的意义? 2、?-受体拮抗剂： 作用机理：1. 降低交感神经兴奋性 2. 受体密度下调 临床实验：MERIT-HF （倍它乐克） CIBIS II （比索洛尔） US-Carvedilol（卡维的洛） 临床医生的依从性(4)? 4. ?-受体阻滞剂使用率约58%左右的原因: ①.临床医生对心衰指南的依从性差? ②.心衰患者对?-受体阻滞剂的耐受性有差异? ③.?1-受体自身抗体的发现与临床意义? 自身抗体的临床意义(1) 自身抗体的临床意义(2) 患者的顺应性? 1.了解慢性心衰患者主动就医行为和非主动就医行为在临床中的所占比例(观察310例). 2.拟证实专人定期随诊患者的临床疗效明显优于非专人非定期随诊的患者。 3.评价指标:死亡率,再住院率和医疗费用 结 果(1) 1.三年中累计失访患者高达128例(128/310=41.3%). 2.三年中，接受并坚持专人定期随诊的患者只占入选总人数的(69/310=22.3%). 3.非专人基本能定期随诊的患者占入选总人数的(113/310=36.5%). 两组相关评价指标比较(Mean±SD） 经济原因? 1.三年中累计失访患者高达128例(128/310=41.3%),因费用高失访病人108例(108/128=84.4). 2.非专人基本能定期随诊的患者占入选总人数的(113/310=36.5%), 主要原因是没有时间,仅有12例患者认为费用高(12/113=10.6%). Eur J Clin Invest 2006; 36(9):614-620 心衰药物治疗的新认识 1.需终身服用ACEI类药物,如果没有药物不良反应 2.应长期使用小剂量利尿剂 3.地高辛适合有症状的心衰患者,特别是伴发房颤者 4.除非合并心绞痛或高血压,不主张使用钙拮抗剂 5.血液动力学稳定的患者,应服用倍它受体阻滞剂 医学模式的转变? 生物医学模式 医方主导, 病人盲从的主被动模式 生物-心理-社会医学模式 医患平等, 相互尊重的指导模型或共 同参与模型 医学模式的转化是否社会化? 心衰治疗应注意评价 5个W (who, why, when, which and what targets) 2个H (how to, how much) 1个E (effect) 1个S (safety) 小 结 ? 患者的主动就医行为是最根本的前提 ? 临床医生扎实的基本功底和综合思维能力是关键 ? 患者的经济状况和社会保障系统是基础 ? 新的医学模式需全民,医疗体系和社会共同完善 政府-医院-社区的慢病管理系统势在必行!! * * 临床医生的依从性(2)? 临床医生的依从性(3)? 图1:心衰患者与正常人抗体阳性率和滴度的比较 Eur J Clin Invest 2006; 36(9):614-620 0.01 0.01 0.01 ns ns ns 53.7 32.6 ±3.1 0 16 8 5 100 129.6±4.2 38 14 2 0 Anti-?1-AR frequency(%) Mean titer Titer 1:160 Titer 1:80 Titer 1:40 Titer 1:20 P 治疗后 治疗前 n=54 Eur J Clin Invest 2006; 36(9):614-620 69.0±0.8 63.6±0.9** 56.2±0.9 48.6±1.0** 34.4±1.0 44.3±1.1** 69.0