心衰的治疗进展.ppt

心力衰竭时神经内分泌激活的危害 NE、AngⅡ、Adr、ET、加压素、醛固酮等 （循环和组织） 钠水潴留、血管收缩 室壁张力↑，心脏毒性作用，刺激心肌纤维化 促进心室重构，加速心衰进展 不可逆心肌损害的终末期 心衰治疗的目标 改善生活质量 改善症状并防止恶化 避免治疗副作用 阻止和逆转心肌重构 减少疾病主要事件的发生 延长寿命 补K+同时补Mg2+ ◆ 单补K+(能量合剂) 当天血K+正常 尿K+↑ 第8天细胞内K+正常 ◆ 补K+补Mg+（镁能量合剂） 当天血K+正常 尿K+不增加 第2天细胞内K+正常 NS 250ml ivgtt 维持8小时 速尿 20mg 多巴胺+硝酸甘油 β-受体阻滞剂的选择 宜选用 无内源性拟交感活性 亲脂性：比索洛尔 美托洛尔 a、β均阻滞：卡维地洛 不宜用 亲水性：阿替洛尔 β-受体阻滞剂治疗心衰 适应症: 病情稳定的心功能Ⅱ-Ⅲ级 与利尿剂、ACEI、洋地黄合用 症状好转需2-3月 （症状改善不明显，仍可延缓病情发展） β-受体阻滞剂 急性左心衰禁用 心功能Ⅳ级合并高血压，首选卡维地洛 注意副作用： 低血压、体液潴留、心衰恶化、心动过缓、传导阻滞 1999年RALES研究结果 安体舒通 起始剂量：12.5～25mg/d 安体舒通可抗心肌纤维化、抗重构 不方便监测肾功能、血钾的情况下，不主张用 避免ACEI、ARB、安体舒通三联用药 肾功能不全、老年人应减少用量 心衰时血液流变学改变 粘滞度增高 死者多发栓塞 阿斯匹林有效 中药治疗 红参 5－10g 麦冬 15g 熟附子 10g 葶苈子 15g 心衰进展 心衰分级 脑钠肽（BNP） 重组BNP 推荐用法： 首剂2μg/kg 静推（于60s以上注入），0.01～0.03μg／(kg·min)静滴维持1~2天； 密切监测血压 心脏同步化治疗 （cardiac resynchronization therapy, CRT） Ⅰ类适应症：?? 同时满足以下条件者：??? 1)缺血性或非缺血性心肌病 ??? 2)充分抗心衰药物治疗后，NYHA心功能分级仍在Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级??? 3)窦性心律??? 4)左心室射血分数≤35%??? 5)左心室舒张末期内径≥55mm??? 6)QRS波时限≥120ms伴有心脏运动不同步 Ⅱa类适应症：??? 1. 充分药物治疗后NYHA心功能分级好转至Ⅱ级，并符合Ⅰ类适应症其他条件。??? 2. 慢性心房颤动患者，合乎Ⅰ类适应症的其他条件，可行CRT治疗，部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室。 ACEI 心衰死亡率↓ ARB 心衰死亡率↓ 有研究表明：必要时ACEI+ARB能进一步降低再住院和死亡率 Event rate Years ↓心率，↓心肌收缩力 ↓氧需 ↑舒张功能 可与其它药物合用：硝酸酯类 ACEI 洋地黄 β-受体阻滞剂 能够延长心衰患者寿命的药物 ACEI ARB β受体阻断剂 （比索洛尔、美托洛尔、卡维地诺） 他汀类药物 螺内酯（抗纤维化） RAS↑ 受体结合 CHF 高醛固酮 （-） 水钠潴留 →前负荷↑ 大血管壁纤维化 →后负荷↑ 心肌纤维化 →收缩力↓，心律失常↑ HRV↓ →猝死↑ 抗醛固酮药物治疗心衰 螺内酯 安体舒通（25mg/d）+ ACEI + 速尿 + 洋地黄 慢性心衰死亡率↓30% 猪苓 15g 苏木 15g 泽泄 15g 消心痛 硝酸甘油 硝普钠 ivgtt +地高辛+ ivgtt→ ACEI 多巴胺 多巴胺 β-阻滞剂 速尿20mg/3-7天 甲状腺素