心衰的诊治要点-课件.ppt

心衰的诊治要点 安医大一附院心内科 许邦龙 一、心衰的诊断要点 （一）是否为心衰 有器质性心脏病的客观证据，如：心脏增大、奔马律、病理性杂音、严重的心律失常、严重的高血压等； 有心衰的临床表现：肺瘀血及体循环瘀血的表现； 行相关检查：EKG(PtfV1)、X线胸片(心影增大、肺瘀血)、UCG(LVEF、E/A、心脏大小形态等)； 排除相关疾病，即鉴别诊断；如：慢阻肺、支气管哮鸣、肺栓塞、气胸、大量胸腔积液；心包积液、缩窄性心包炎；肝硬化；肾病综合征；酸碱平衡明显失调；重度肥胖症等。 （二）引起心衰的病因及诱因： 常见的病因有：根据症状、体征及有关辅检 心内膜(心瓣膜)病变：瓣膜性心脏病(先心病) 心肌病变：高血压性心脏病、原发或继发性心肌病； 心外膜病变：心肌心包炎(排除心包积液及心包缩窄)； 冠脉病变：各种类型的冠心病； 心外疾病：肺心病、甲亢性心脏病、糖尿病性心肌病等。 常见的诱因： 感染，尤其是呼吸系统感染； 心律失常，尤其是房颤； 血容量增加，如补液过多过快，摄钠过多； 体力劳累或情绪激动； 治疗不当：使用性肌力药，不恰当停药或减药等； 合并或并发其它疾病：合并甲亢、贫血、妊娠；风心病并发风湿活动等。 （三）心衰的类型： 急性/慢性？ 左心衰/右心衰/全心衰？ 收缩性心衰/舒张性心衰？(肥厚型或限制型心肌病；高血压病或冠心病早期) 低心排/高心排心衰？(甲亢、贫血、脚气病、妊娠合并心衰) （四）心功能分期与分级 心功能分期——根据客观检查来分： A期：为心衰高危患者，但无器质性心脏病，无心脏结构异常，无心衰症状；(无心脏疾病的客观证据)； B期：有心脏结构改变，但无心衰症状；(轻度心血管疾病)； C期：有心脏结构改变，过去或现在有心衰症状；(中度心血管疾病)； D期：终末期心衰，需要特殊的治疗措施，多数需住院；(严重心血管疾病)。 NYHA心功能分级——主要按患者的自觉症状来分： I级：日常活动无心衰症状； II级：日常活动出现心衰症状； III级：低于日常活动，出现心衰症状； IV级：休息时出现心衰症状。 Killip心功能分级——适应急性心梗者： I级：无心衰：肺部无罗音，血压正常； II级：左心衰：肺部罗音50%肺野、血压正常； III级：急性肺水肿：肺部罗音50%肺野，血压正常； IV：心源性休克：肺部罗音可有可无，存在心源性休克； 二、心衰的治疗原则 （一）去除或缓解病因及诱因 （二）非药物治疗：如：CRT/CRT-D，心脏移植，干细胞移植等； （三）药物治疗： 改变血流动力学紊乱，改善症状：利尿剂、强心剂、血管扩张期(肼曲嗪、硝酸酯类)； 神经内分泌拮抗剂，改善预后：ACEI/ARB、 β-阻滞剂、安体舒通 ABCD原则： 2A(ACEI/ARB, Aldactone螺内酯) 1B(β-阻滞剂) 1C(cAMP依赖性正性肌力药) 2D(Diuril利尿剂,Digoxin) （四）慢性收缩性心衰的治疗小结： I级：控制危险因素；ACEI； II级：ACEI；利尿剂； β-阻滞剂；用或不用地高辛； III级：ACEI；利尿剂；β-阻滞剂；地高辛； IV级：ACEI；利尿剂；地高辛；安体舒通；病情稳定后慎用β-阻滞剂； （五）舒张心衰的治疗小结： β-阻滞剂； 非二氢吡啶类CCB； ACEI； 尽量维持窦律； 对肺瘀血明显者，适量应用硝酸酯类或利尿剂； 在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药； （六）心衰患者治疗流程图： * * 确定心衰(主要为收缩性心衰) 去除或缓解病因及诱因 评估液体潴留情况 有液体潴留 无液体潴留 利尿剂 ACEI/ARB(NYHA I~IV级) β-阻滞剂(NYHA II、III级) 地高辛(NYHA II~IV级) 安体舒通(NYHA IV级)