急性AMI行PCI手术的时机和处理策略.ppt

急性心梗治疗指南发展简史 CCU的建立，除颤、起搏、心脏监测IABP等 医疗器材的进步，使STEMI猝死和心率失常的死亡率降低了7０％.但是泵衰竭仍是影响死亡率的主要因素。 STEMI的死亡病例、冠状动脉尸检报告中，新鲜血检的发现率高达60％－95％。 病死率 入院死亡率） 1990年 80/10万 （人群STEMI死亡率） 2001年 75/10万 （人群STEMI死亡率） STEMI再灌注率的变化 1990年 15％ 48％ 2000年 32％ 26％ STEMI再灌注的时机 从心绞痛发病到溶栓≤6小时病人可获益 从心绞痛发病到溶栓≤3小时病人获益更大 从心绞痛发病到溶栓≤1小时病人获益最大 从心绞痛发病到溶栓≥12小时原则上不宜溶 栓.病人基本上不获益 或有害！ STEMI再灌注治疗 评估STEMI再灌注方式— ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines 步骤1：评估时间和危险性 症状发作后的时间 STEMI危险分层 溶栓风险 转运至熟练PCI导管室所需时间 评估STEMI再灌注方式— ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines 步骤2：决定应首选溶栓还是PCI 如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。 急性心肌梗死的溶栓治疗 有效性已被很多大规模、多中心实验证实 （ GISSI-1、ISIS-2、ASSET） 时间 = 心肌 = 生命 不同溶栓剂之间无显著差异 时间窗扩大：LATE试验显示6~12小时内溶栓 死亡率下降25%，12~24小时则无效 院前使用 ACC/AHA 2004指南: 直接PCI 应用于急性ST段抬高心梗 ACC/AHA 2004指南: 直接PCI 应用于急性ST段抬高心梗 AMI 的直接 PCI 治疗 四个高危亚组疗效优于溶栓组 心源性休克 前壁心梗 心衰 老年人 70 岁 “时间就是心肌” -- 时间与死亡率的关系 NRMI-2 研究 术者年均手术量与主要并发症间的关系 比较直接PCI和溶栓疗法的23个随机研究的汇萃分析 转院的可行性和安全性（PRAGUE 1 + 2） 共转运 626 例病人 转运距离: 5 – 120 km 共死亡 2 例 (0.3%) 转运期间共 5例 发生VFs (0.8%) 转院是安全、可行的 AMI晚期再灌注 ≥24小时无论PCI还是 溶栓病人极少获益 OAT研究 美国国立心肺血液研究所领衔的OAT实验（AMI后3－28天）入组人数2166例STEMI（具EF50％，IRA100％,IRA影响25％的左心室心肌的高危患者）随机分为PCI组：单纯药物治疗组。 OAT实验随访五年 TOSCA_2 观察PCI与药物治疗对晚期再灌注心功能的影响 晚期PCI治疗不能给AMI患者获取益处：为争取保护心功能，减少梗死面积与减少死亡率、再梗死率，应积极提倡AMI后的早期再灌注（溶栓治疗或PCI治疗） 今后20年，AMI的死亡率仍有望再减低70％，即从目前的4％左右降低至1.2％以下。 Etiology of No-Reflow or Slow- flow in PCI Primary mechanism Mechanical plaque disruption (Balloon and stent are the primary contributors) 何种情况意味着大量血栓？ 当明显的造影剂充盈缺损时， 当血管完全阻塞时， 当血管直径较大时， 当处理静脉桥病变时， 当进行补救的PCI时（溶栓治疗失败）。 AMI 介入治疗的远端保护 AMI 介入治疗的远端保护 The X-Sizer Thrombectomy Catheter System 治疗的出路 1、增加心脏组织的再灌注率 以往早期PCI或溶栓，使心外膜的再灌注率从30％提高到了90％左右。但仅使心肌组织的再灌注率从20％提高到50％。寄希望于NO、腺苷等新药物的开发应用。 2、细胞移植治疗或基因修补治疗被寄予厚望。 来自TCT的最