急性冠脉综合征的治疗策略_严晓伟.ppt

急性冠脉综合征的治疗策略 北京协和医院心内科 严晓伟 急性冠脉综合征 由急性心肌缺血导致的临床综合征 不稳定性心绞痛 静息或新发心绞痛，症状加重 生物标记物无明显升高 非ST段抬高心肌梗死 静息或新发心绞痛，症状加重 生物标记物升高 ST段抬高心肌梗死 AMI的临床表现，心电图ST段抬高 AMI后各种心肌生物标志物升高的时项 病理生理学: UA和NSTEMI 不稳定斑块破裂导致血小板激活和血栓形成 导致间歇性的冠脉血流中断、缺血和疼痛 由血管痉挛引起者罕见(Prinzmetal’s 综合征) STEMI的病理生理学 在动脉粥样硬化斑块破裂和溃疡的基础发生血栓形成，导致冠状动脉的完全性闭塞。 斑块本身常常并没有造成血管的严重狭窄 临床评估 病史 提高检查 EKG 心肌标记物 治疗决策的选择: 早期介入vs保守 STEMI治疗的目标: 缩小梗塞面积 保护心功能 防治併发症 降低死亡率 STEMI治疗的关键 迅速、完全、持续 开通梗塞相关血管是 心肌梗塞治疗的关键 STEMI的处理 PCI 血管通畅率高，再梗和卒中的发生率低，有利于立即危险分层 如果发病12小时之内就诊，同时具备合格的PCI导管室，应进行PCI 溶栓治疗 易于获得，易于实施 如果无禁忌证，且无法进行PCI，应在患者到达急诊室后30分钟以内进行溶栓治疗 (如果在发病后12小时以内) STEMI的治疗策略 预测STEMI患者死亡的因素 年龄 65岁 临床心力衰竭的证据 糖尿病 肾功能不全 既往心肌梗死 就诊时间 (发病12小时后施行再灌注治疗的意义有限） 要点1 中、高危的UA/NSTEMI患者受益于早期介入的治疗策略 UA/NSTEMI的早期治疗 ASA, 肝素, 硝酸酯, β-阻滞剂, GP IIb/IIIa 拮抗剂, 氯吡格雷和他汀类 在ACS或STEMI并接受了早期PCI的患者，LMWH (依诺肝素) 是普通肝素的适宜的替代药物 要点2 临床预测急性STEMI患者死亡的指标包括：发病就诊的时间、年龄大于65岁、心力衰竭、糖尿病、肾衰和既往MI 对所有STEMI患者，在发病12小时内，应立即再灌注治疗，推荐采用PCI 大多数 STEMI 患者应早期服用口服β阻滞剂 前壁MI、肺瘀血或LVEF40% 的STEMI患者应接受ACEI治疗 鉴别诊断 主动脉夹层血肿 肺栓塞 消化道溃疡穿孔 张力性气胸 食道破裂 要点3 STEMI患者提示溶栓成功的指标包括：胸痛缓解、ST段回落、和/或出现再灌注心律失常 在 STEMI患者, 不需要对再灌注心律失常进行处理 除非出现再发心肌缺血、持续性ST段抬高或血液动力学不稳定（包括CHF），否则没有指征进行急诊冠脉造影. 要点4 STEMI患者应该尽快接受再灌注治疗 在无禁忌证的前提下，如果STEMI患者不能在90－120min内接受PCI的再灌注治疗，患者应接受溶栓治疗 糖蛋白受体阻断剂适用于ACS、并接受了冠脉PCI的患者 要点5 AMI的药物治疗包括β阻滞剂、阿司匹林、ACEI和他汀 对大多数患者，后期溶栓无益，并可能导致梗塞灶周围的出现带 对存在持续缺血、肌钙蛋白升高或其他高危特征（静息心绞痛伴ST改变、CHF）的患者，有指征合用糖蛋白 IIb/IIIa阻滞剂、阿司匹林和肝素 要点6 对胸痛、CAD中危患者，有指征接受非创伤性检查 对胸痛、但冠心病危险低、静息和运动心电图正常的患者，住院期间可以不进行冠脉造影 对存在高危特点的患者，应进行急诊冠脉造影: 心肌酶谱升高 低血压 LVEF降低 UA/NSTEMI患者出现新的心电图改变 要点7 右心梗死是下壁梗死患者出现低血压的原因，需要进行适当地扩容 当患者出现右心衰、且不伴肺淤血的证据时，应考虑右心室梗死是导致患者低血压的原因 * 美国ACS住院情况 急性冠脉综合征* 157万因ACS入院患者 UA/NSTEMI? STEMI 124万入院/年 33 万入院/年 *Primary and secondary diagnoses. ?About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA. Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Circulation 2007; 115:69–171. Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and