急性心力衰竭-教学课件，幻灯.ppt

急性心力衰竭 定义 指心脏在短时间内发生心肌收缩力明显减弱，或左室负荷过重，从而导致心排血量急剧减少，器官灌注不良和受累心室后向的静脉急性淤血，包括急性起病或慢性心衰急性失代偿。 急性左侧心力衰竭最为常见，可表现为急性肺水肿和心源性休克 急性右侧心力衰竭较少见，多由大面积肺栓塞所致或见于右室梗塞和心源性休克。 急性肺水肿 病 因 治 疗 心肌缺血、心肌梗塞、高血压病、心律失常 瓣膜性心脏病 心肌炎、心肌病 急性肺水肿的诊断 诊治过程包括： 迅速诊断，评估心脏前后符合情况。 快速稳定病情和血流动力状态。 识别和治疗原发病因及加重恶化因素。 病 史 详细了解病史，以发现可能存在的病因、诱因和加重因素： ●是否存在高血压、冠心病、心肌炎、先天性心脏病、慢性支气管炎等心肺疾病。 ●是否存在风湿热、甲亢、严重贫血等可能导致心脏疾患的疾病。询问家族史有利于识别出存在家族易患性疾病，如动脉粥样硬化性疾病，心肌病等。 ●了解诱发和加重因素：如感染、妊娠和分娩、输液或输血过快或过多、心律失常、肺栓塞、使用某些药物（如β 受体阻滞剂、抗心律失常药物、糖皮质激素等）。 症 状 突发严重的气急，呼吸频率增快：端坐呼吸，鼻翼扇动，吸气时肋间隙和锁骨上窝下陷。典型者呼吸时伴有声响（大声吸气和费力呼吸），伴窒息感、烦躁不安、焦虑。 咳嗽：频繁咳嗽、咳白色或粉红色泡沫样痰。 伴有出汗、皮肤发冷、苍白和青紫：反映心输出量降低和体循环阻力增高。 体 检 一般状况：面色青灰、口唇紫绀、皮肤苍白、大汗淋漓。 肺部听诊：可发现各种的罗音，如干罗音、哮鸣音、湿罗音、捻发音。湿罗音通常首先出现在肺底部，随着病情恶化向上蔓延直到肺尖部。 心脏听诊：心率增快，心尖部第一心音低钝。可能由于呼吸音增强而掩盖心音。可听到收缩期杂音或奔马率。通常可听到第3心音和第2心音的肺动脉瓣成分增强。 血压：由于患者激动和不适，动脉血压通常增高。 辅 助 检 查 12导联心电图：以确定是否有心律失常，心肌缺血，左心增大等。 持续心电、生命体征的监测。 血常规、电解质、尿素氮、肌酐、心肌酶、动脉血气分析，以了解病情的严重程度。 超声心动图：可见心脏增大、搏动减弱以及原有心脏病的形态学改变。 胸部X线：可见肺充血或水肿征象，心脏扩大。 肺部CT同时进行或不进行对比血管造影和闪烁扫描可确定肺的病理改变和诊断大面积肺栓塞。 CT或经食道超声检查可用于主动脉夹层的诊断。 如怀疑冠心病可采用冠脉造影：心肌梗死者需考虑急诊介入治疗。 鉴 别 诊 断 注意除外支气管哮喘、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、肺炎 心 源 性 休 克 是指由于心脏原因引起的以微循环障碍为特征的急性循环衰竭，表现为中药器官、组织灌注不足为主的临床危重综合征。 心源性休克的诊断 病 史 了解心功能不全的病史，是否存在需排除或纠正的因素（如低血容量、低氧血症和酸中毒）。 常见病因：急性心肌梗塞、心肌炎或心肌病终末期、瓣膜性心脏病。 休克的症状和体征 脉搏细速、低血压。如存在心律失常，脉搏可能不规则。 重要器官低灌注表现： ●少尿或无尿。 ●精神和神智的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡、意识模糊。如心排出量急骤减少可致脑部缺血、TIA。 外周灌注不足表现：皮肤苍白或青紫、冰凉、肢体发花。 其它的症状和体征 除原发病的症状体征外，体检还可发现： 左室功能衰竭可出现心前区抬举样冲动，触诊可及。 心音遥远，典型者半还有第3心音或第4心音。 可能听到二尖瓣返流或室间隔缺损倒置的收缩期杂音。 辅助检查 12导联心电图和持续心电监测：了解心功能和心脏负荷情况。 血常规、凝血指标、电解质、尿素氮、肌酐、血糖以及心肌酶。 动脉血气和血乳酸水平。 超声心动图及胸部X线 介入性辅助检查：留置动脉导管监测动脉压力和心房血气。急性心梗计划进行血运重建时使用心导管和冠脉造影。 右室心肌梗塞的诊断 通常根据心电图和临床表现（如吸气时颈静脉压力上升）可明确诊断。 右侧心前区导联可见损伤性改变。 超声心动图或肺动脉球囊导管有助于临床诊断不明确患者的确诊。 放射性核素血管造影和心脏MRI可发现右室梗死 慢性心力衰竭的急性失代偿期 急性心力衰竭的治疗 治疗目标：改善症状和稳定血流动力学状态。 缩短静脉内应用血管活性药物的时间、住院时间、延长再次住院的时间间隔。 治疗有效的指标： ●体重减轻或尿量增多 ●血氧饱和度、肝功能、肾功能、电解质改善。 ●血清利尿肽浓度降低，反映了血流动力学改善。 一 般 处 理 严 密 监 测 监测心率、血