急性心力衰竭治疗_吴书林.ppt

急性左心衰竭严重程度分级 2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内(PCWP18mmHg,CI2.2) 3.临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者 1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者 （推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） （2）硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度C级） VMAC试验结论 脑钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但脑钠肽起效速度似乎更快； 脑钠肽降低肺毛细血管楔压比硝酸甘油更迅速、更显著(P0.05)。 低血压发生率与硝酸甘油相当，无硝酸甘油的其它不良反应（头痛） Prospective Randomized Outcomes Study of Acutely Decompensated CHF Treated Initially in Outpatient with Natrecor 脑利钠肽早期应用医院急诊室对 急性失代偿心力衰竭患者预后的影响 PROACTION试验－结论 住院率比较 全部原因的住院率降低11％(55％VS 49％) 因心衰的住院率降低21％(38％VS 30％) NYHAⅢ-Ⅳ患者住院率降低29％(42％VS 30％) 出院后30天再住院率比较 全部原因的再住院率降低57％ (23％ VS 10％) 总住院时间(门诊观察+住院)降低45％(8.3VS 4.6天) PROACTION试验－血压 SBP 降低值比较 SBP , 140 mm Hg: Nesiritide vs placebo, ?28.7 vs ?8.4 mm Hg [P .001]; SBP, 101-140 mm Hg: Nesiritide vs placebo,?12.3 vs ?5 mm Hg [P .017]; SBP, 101 mm Hg: nesiritide vs placebo ,?1.2 vs +16.7 mm Hg [P .03] 急性右心衰的治疗 （二）急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 1．止痛：吗啡或哌替啶。? 2．吸氧：鼻导管或面罩给氧6～8 L/min。 3．溶栓治疗 4．经内科治疗无效的危重患者(如休克)，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子 急性心衰处理要点 病情严重或有血压持续降低（＜90 mmHg）甚至心原性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术 BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；治疗后其水平降低且降幅＞30%，提示治疗有效，预后较好 要及时矫正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因 急性心衰的基础疾病处理 6)对于ST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。对于已经出现急性肺水肿和明确的Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿和呼吸衰竭 (7)合并低血压和休克者，如有条件可积极给予IABP或ECMO等机械辅助支持治疗，有助于提高抢救成功率 (8)除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行 急性心衰的基础疾病处理 4.围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围生期心肌病、术中和术后的急性心衰与心原性休克。rhBNP也有应用的报告，其疗效与硝酸甘油相仿 5.特殊装置的应用：有发生心原性休克和低血压倾向的心衰患者，术前可安置IABP或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验中得到充分证实 非药物治疗 （二）机械通气 1．无创呼吸机辅助通气 适用对象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率≤25 次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。 在下列情况下应用受限：不能耐受和合作的患者、有严重认知障碍和焦虑的患者、呼吸急促（频率＞25 次/min）、呼吸微弱和呼吸道分泌物多的患者。 2．气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。 非药物治疗 （三）血液净化治疗 出现下列情况之一时可以考虑采用：