急性心力衰竭的诊断与治疗.ppt

急性心力衰竭的诊断与治疗哈尔滨医科大学附属第二医院 于汉力教授 流行病学特点 疾病谱的改变：60-70年代瓣膜病为主，80年代以后冠心病、高血压病为主 人口老化：AMI生存率改善 急性心力衰竭中60-70%是冠心病 AMI合并急性心力衰竭12个月内死亡率30%- 40% AMI合并急性肺水肿院内死亡率12% 一年内死亡率40% 一年内再次住院率45% 2个月内住院死亡率达30-60% 急性心衰的定义 临床分类 急性心衰的病因 急性心衰的分级 急性心衰的诊断 急性心衰的治疗 急性心力衰竭的定义 指急性心脏病变，引起心脏排血量严重和急剧的下降，导致淤血及组织器官严重灌注不足的临床综合症，可伴随和不伴随既往心脏病 临床分类 急性左心功能不全，急性肺水肿，心源性休克 急性右心功能不全 心律失常和/或心脏前后负荷异常 收缩功能不全，舒张功能不全 病 因 慢性心力衰竭失代偿 急性冠脉综合征 心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛 急性心肌梗死伴血流动力学改变 右室梗死 病 因 高血压危象 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速） 瓣膜反流(心内膜炎、腱索断裂、原有的瓣膜反流加重) 重度主动脉瓣狭窄 重症急性心肌炎 心包填塞 主动脉夹层 产后心肌病 病 因 非心血管因素 对治疗缺少依从性 容量负荷过重 感染，败血症，严重的肺部感染 大手术后 肾功能不全 哮喘 滥用药物 滥用酒精 嗜铬细胞瘤 病 因 高心输出量综合征 败血症 甲亢危象 贫血 动静脉分流综合征 急性心力衰竭的诊断 临床特点 症状：突然出现严重的呼吸困难:30-40次/ 分；强迫坐位，频繁咳嗽，白色，粉红色泡沫样痰，烦躁，大汗，面色灰白，发绀。 体征：颈静脉怒张，交替脉，心率快，心音低钝，S1减弱，P2亢进，奔马律。原有心脏病杂音，两肺野水泡音，哮鸣音 急性心力衰竭的诊断 心电图： 可确定心率、心律及帮助确定病因，评价心脏的负荷情况 肺部X线： 可评估心肺的原发病及鉴别左心衰或炎症 CT，超声心动图，食道超声： 诊断主动脉夹层，螺旋CT血管造影，诊断肺梗塞 急性心力衰竭的诊断 实验室检查： 血气分析 血浆B型脑钠肽（BNP），是心室释放的，是对血管张力和容量负荷升高的反应，可用以鉴别心衰和呼衰及作为判定急性心衰严重程度的信息 有创检测： 中心静脉导管，有创心功，冠脉造影 急性心力衰竭的分级 根据临床表现和胸片改变进行Killip分级： Ⅰ级：无心力衰竭，无心功能失代偿的临床症状 Ⅱ级：符合心衰诊断标准：中下肺野湿罗音，室性奔马律。胸片：肺静脉高压、肺充血 Ⅲ级：严重心力衰竭：明显肺水肿、满布湿罗音 Ⅳ级：心源性休克 急性心力衰竭的分级 Forresten分级： 根据临床特点和血流动力学特征、临床表现、外周低灌注特点及肺淤血特点 心脏指数降低（≤2.1L/min/m2） 肺毛细血管楔嵌压升高（≥18mmHg) 急性心力衰竭的分级 按照临床严重性分级（根据末梢灌注情况及肺部罗音） Ⅰ级：皮肤干、温暖 Ⅱ级：皮肤湿、温暖 Ⅲ级：皮肤干、冷 Ⅳ级：皮肤湿、冷 急性心力衰竭的治疗 治疗目标 首要目标是改善症状 稳定血流动力学状态 恢复供血功能 体重减轻或尿量增加 恢复血氧饱和度 减少肝、肾功能的损害 保持电解质平衡和BNP下降 急性心力衰竭的治疗 仪器监测 无创监测： 血压、体征、呼吸、心率、心电、血离子、肾功、血糖等相关感染、代谢紊乱标志物 有创检查 动脉导管测压、中心静脉压、肺动脉导管 急性心力衰竭的治疗 急性心力衰竭的一般治疗 感染 糖尿病 监测代谢状态 肾功 急性心力衰竭的治疗 氧和辅助通气 保持正常范围血氧饱和度（95-98%） 吸氧（去泡剂）：适合急性心衰时低氧血症 无创性正压通气，经鼻间歇性正压通气使用CPAP和NIPPV，能明显减少需要气管插管和机械通气 气管插管机械通气 急性心力衰竭的治疗 气管插管和机械通气的适应症 呼吸肌疲劳（少见） 作用：缓解呼吸窘迫 保护气道免于胃返流损伤 改善肺部气体交换 保证支气管灌洗 急性心力衰竭的治疗 药物治疗 开辟静脉通道，立即5%吗啡，0.3mgiv,必要时可重复 血管扩张剂 对于大多数AHF病人是一线药 硝普钠1~5ug/kg/min 硝酸酯类 奈西利肽(Nesriti