急性心肌梗死治疗进展_霍勇.ppt

急性心肌梗死治疗进展 北京大学第一医院 霍勇 2007年11月23日 急性心肌梗塞治疗的进展 心肌梗塞治疗的关键： 迅速、完全、持续 开通梗塞相关血管 评估STEMI再灌注方式ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines 步骤1：评估时间和危险性 症状发作后的时间 STEMI危险分层 溶栓风险 转运至熟练PCI导管室所需时间 再灌注策略—危险和获益 评估STEMI再灌注方式ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines 步骤2：决定应首选溶栓还是PCI 如果时间少于3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和PCI首选哪种都可以。 评估STEMI再灌注方式ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines 溶栓首选，如果： 早期就诊（症状发作在3小时内，行介入治疗有耽搁） 不适合选择介入治疗 导管室被占用或不能用 血管入路困难 缺乏熟练PCI操作相关工作人员 介入治疗时间耽搁 运输时间延长 Door-to-balloon比door-to-needlle时间超过1小时 或door-to-balloon时间超过90分钟 评估STEMI再灌注方式ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines PCI首选，如果： 熟练PCI操作相关人员及有心外科支持 Door-to-balloon时间90分钟 Door-to-balloon比door-to-needlle时间1小时 STEMI高危 心源性休克 Killip分级在3级或以上 溶栓禁忌症包括增加出血危险或颅内出血 较晚就诊：症状发作后3小时 不能确定STEMI诊断 2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略  STEMI 病人中ASA+溶栓剂治疗增加的效果 主要终点指标:动脉闭塞 (或动脉造影/出院前发生死亡/心梗) COMMIT: 主要终点－死亡 Primary End Point (ITT)Death or Nonfatal MI 在预先定义的各个亚组中，依诺肝素组显示出一致的疗效 30天结果: 氯吡格雷联合依诺肝素疗效更好 CADILLAC:MACE - 6 Months OAT Trial: Primary Endpoint Cardiac Cell Therapy and STEAMI Cardiac Cell Therapy and STEAMI Cardiac Cell Therapy and STEAMI Cardiac Cell Therapy and STEAMI 小结 迅速、完全、持久开通IRA是治疗的关键 直接PCI和溶栓治疗应据情选择 相关药物治疗仍至关重要 新疗法及其远期疗效仍待进一步评价 Intracoronary infusion of PBMNCs in patients with AMI is associated with improved global LV contractile function. Cell therapy preferentially improves LV function in patients with early reperfusion, Circulation Journal Vol.71, August 2007 Intracoronary transplantation of non-expanded peripheral blood-derived mononuclear Cells promotes improvement of cardiac function in patients with acute myocardial infarction 28 Page 71 (Table T61) 对于STEMI，尽快开展再灌注治疗是降低死亡率的关键。 早在1988年，ISIS-2研究即显示出，在进行溶栓治疗的同时，联合应用阿司匹林能改善患者的预后。 2005年公布的CLARITY-TIMI28研究显示，对于STEMI患者，在阿司匹林的基础上联合应用氯吡格雷能进一步改善患者30天时的预后。 减少终点事件的相对危险度RRR达36％。改研究中的患者均接受早期再灌注溶栓治疗。 在中国进行的大型临床试验COMMIT(CCS2)也得到相同的结论，AMI患者中应用氯吡格雷治疗28天能使死亡率相对降低7％。改研究中50％的患者进行了溶栓治疗。因此，CLARITY-TIMI28研究和COMMIT/CCS-2研究显示，对于STEMI患者，在阿司匹林的基础上联合应用氯吡格雷能进一步改善患者30天时的预后。无论患者是否接受溶栓治疗，这一获益均存在。 At 28 days after randomization