急性心衰合并心房颤动的治疗_朱俊.ppt

急性心衰合并心房颤动的治疗 阜外心血管病医院 朱俊 患者进入急诊室…… 心率：150次/分 有脉搏 立即吸氧 下一步？ 不稳定：电复律 稳定：12导联心电图 快速房颤 快速房扑 急性心衰与房颤 急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3％，14.6％为阵发房颤 在左室EF正常或基本正常的心衰患者中阵发房颤比左室EF降低者更常见（21.3％ vs 9.7%） 急性心肌梗死时发生房颤偶见，但在Killip III或IV级者超过12小时后发生房颤者较多 房颤与心功能不全 房室顺序消失，心室充盈减少 快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流 快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降 快速心室率可使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病 快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失 病生理机制—血栓栓塞 缺血性中风与体循环动脉栓塞一般是由于左房（LA）血栓栓塞造成的 然而其发病原因有其复杂性 房颤的患者发生中风，有25％由于本身的脑血管病、心脏其他部位的血栓或是主动脉近端的粥样硬化病变 心衰是血栓形成的明确危险因素 2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议 处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制） 持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗 控制室率 房颤时的室率控制 标准： 休息时在60～80次/分 中度活动后90～115次/分 心衰时心室率的控制没有明确的标准，但120次/分以上的心率肯定不利于心衰的恢复 途径： 药物：抑制房室结内传导和延长其不应期以减慢 心室率、缓解症状和改善血流动力学 非药物：在急性心衰合并房颤时没有有效的非药物措施 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南药物控制心室率 I类适应症： ——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用 ——在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南药物控制心室率 IIa类适应症 ——其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率 IIb类适应症 ——房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘酮 急性心衰时心室率的控制 维拉帕米和地尔硫卓因可使心衰加重，造成III度房室阻滞，应避免用于急性心衰 胺碘酮和β-阻滞剂已成功地用于房颤心室率的控制和预防复发 洋地黄可以用于急性心衰心室率的控制 ——2005急性心衰指南 急性心衰时心室率的控制 Delle Karth报道： 在APACHE III评分70±30的重症患者中控制房颤的心室率 ——地尔硫卓能使心室率下降较多，但30%出现低血压而停药 ——胺碘酮与地尔硫卓控制心室率的效果相似，但低血压发生明显少（5％） ——胺碘酮使用方法以负荷加维持为好：300mg负荷后以45mg/小时维持24小时 β-阻滞剂用于心衰时的室率控制？ 没有循证医学的材料，也没有明确的推荐意见 专家共识认为：只应用于能够耐受β-阻滞剂的患者 一般急性心衰难以耐受。缺血性心衰？ 预防血栓栓塞 房颤血栓栓塞的危险分层 指南关于抗凝治疗的建议 I类推荐 除了孤立性房颤和有抗凝禁忌症，所有房颤的患者均应接受抗凝治疗（A） 抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风／出血的绝对风险以及风险／效益比值基础上进行（A） 如果无人工机械瓣置换并且是中风的高危患者，除非有禁忌症，推荐长期口服维生素K拮抗剂，并根据INR调整剂量，以使INR值达到2－3。中风的高危因素包括：既往有血栓栓塞的病史（中风、TIA或体循环栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄的房颤患者（A） 心房颤动高危患者抗凝治疗情况 ——欧洲心脏调查 阜外心血管病医院急诊房颤患者横断面调查（2007） 预防房颤患者的血栓栓塞并发症必须提到急诊处理的日程！ 心房颤动的转复 2005AHA心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议 处理应集中于心室率的控制（室率控制）或转复血流动力学不稳定房颤（节律控制） 持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加，在节律控制前必须进行抗凝治疗 血流动力学不稳定的房颤 合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不稳定心绞痛 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰 预激合并快