慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原则-.ppt

慢性充血性心衰合并肾衰的诊治原则 解放军总医院 叶平 病情简介 男性 80岁 发作性胸痛36年，间歇性胸闷气短6年，加重伴夜间不能平卧1月 1天前静息状态下即出现喘憋，双下肢水肿明显加重 病情简介 1973年诊断为“冠心病” ，2003年冠脉CT示三支血管病变； 慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿 30年 心律失常 持续性房颤 5年 入院时实验室检查 血常规： WBC 9.86×109/L，N 0.862 Hb 112g/L 心肌酶谱：正常 B型脑利钠肽前体: 5303.3 pg/ml 肌酐: 107.8 umol/L eGFR: 54 ml/min*1.732 入院时超声心动图 超声印象：1.全心扩大，左室整体收缩功能正常范围低限值。2.升主动脉扩张、主动脉弓部增宽，主肺动脉扩张。下腔静脉增宽。3.三尖瓣重度关闭不全。4.主动脉瓣轻度狭窄伴主动脉瓣轻度关闭不全。5.肺动脉收缩期压力增高（估值约66mmHg）。6.二尖瓣轻度返流。肺动脉瓣轻度返流。7.心包极少量积液。 胸 片 病情变化 实验室检查结果 实验室检查结果 实验室检查结果 调整治疗方案 调整治疗方案 病情变化 体重变化 实验室检查 ADHERE: 274 所医院105,388 的HF住院中 30% 慢性肾脏功能不全病史 20% 血清肌酐水平在2 mg/dL以上 Am Heart J 2005, 149:209–216 心肾之间的关系 HF早期诊断的指标 血液： 肌钙蛋白——ACS 脑利钠肽（BNP） 超声心动图 血流多普勒, 组织多普勒 左心室肥厚 AKI早期诊断的生物标记物 血液： 胱蛋白酶抑制剂C (胱抑素,Cystatin C) 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL) 尿液: NGAL、IL-18、KIM-1 维持血容量和代谢平衡 补液宜量出为入，若尿量少于400ml/d，每天控制入水量宜在1000ml左右 必要时应监测中心静脉压，当中心静脉压≥12cmH2O时，应注意防止出现心脏负荷过重 注意保持酸碱平衡，及时纠正电解质紊乱，特别注意高钾血症 查找CRS的易感因素 大剂量利尿对肾脏的影响 近期血清肌酐进行性升高——肾脏疾病和心衰的影响 CRS的高危患者： 造影剂肾病史、肾功能恶化史 失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重的舒张性心衰 严重感染，使用肾脏毒性药物 肾动脉狭窄 袢利尿剂的适应证 最适宜于在水负荷过重时使用 根据下述情况调整袢利尿剂的剂量: 肾功能 收缩压 长期使用利尿剂 大剂量利尿剂可能会引起听力减退 利尿剂抵抗的治疗 查找原因：钠盐摄入过多，使用NSAIDs, 钠的再吸收增多, 血容量不足, 低血压 持续静脉注射小剂量利尿剂 袢利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用 与多巴胺或多巴酚丁胺合用 减少ACEI的剂量, 或使用小剂量 ACEI 考虑血液净化治疗 其他药物应用 ACEI/ARB：治疗心衰的基础用药，延缓肾脏病进展，无持续肾功能恶化和高钾血症，继续使用 β受体阻断剂：一般不会加速肾功能恶化，在急性失代偿性心衰时不宜使用 他汀：具有肾脏保护功能 新的探索 脑利钠肽(Nesiritide) 促红细胞生成素及铁剂 腺苷受体拮抗剂（GB9719) 血管加压素拮抗剂(tolvaptan) Nesiritide 奈西立肽（hBNP） Nesiritide扩张血管、降低血压和心室充盈压、增加心输出量，排钠和利尿。 小剂量Nesiritide（0.005ug/kg/ml-0.0025ug/kg/ml），收缩压无明显下降，肾功能改善。 小剂量Nesiritide对CRS可能有保护作用。 致死性三角 （Deadly Triangle） EPO deficiency Chronic disease (HTN、DB) Elevated cytokines Malnutrition LVH HF morbidity/mortality MI mortality PCI complications All-cause death EPO治疗对贫血, CHF和CKD患者的益处 CKD 、CHF纠正贫血的Hb目标值? 连续性血液净化的发展 CAVH 连续性动静脉血液滤过(1977) CRRT 连续性肾脏替代治疗 (1995) CBP 连续性血液净化