慢性心力衰竭的过去现在和未来-.ppt

慢性心力衰竭过去、现在和未来 刘积伦 2009/09/22 心力衰竭的历史 洋地黄：最早应用的药物，从植物指顶药中提取，1785年由Withering用于水肿患者 利尿剂：第一个能显著改善心衰症状的药物 ACEI：第一个得到证实能够改善心衰预后的药物 BBS：第一个在心衰治疗上呈现“反传统”效果的药物，是心衰治疗药物和各种抗心律失常药物中唯一能够降低心脏猝死的药物 心力衰竭的现在—明确的问题 1．明确慢性心衰的主要机制——心肌重构 心力衰竭的现在—明确的问题 2．明确了主要治疗药物 利尿剂 地高辛 ACEI BBS ARB 醛固酮受体拮抗剂 心力衰竭的现在—明确的问题 3．明确了药物的疗效差异 利尿剂、地高辛仅能缓解症状，并不能降低病死率和改善预后 ACEI、BBS、ARB、醛固酮受体拮抗剂能够改善预后和降低死亡率 ACEI、BBS的临床循证医学证据最充分，BBS中美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛证据充分 心力衰竭的现在—明确的问题 4．明确了药物应用的顺序 利尿剂 ACEI、BBS 地高辛、醛固酮受体拮抗剂 心力衰竭的现在—明确的问题 5．慢性心衰的阶段划分和防治策略 　心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure） B：前临床阶段（pre clinical heart failure） C：临床阶段 D：难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶段的治疗对策 心力衰竭的现在—明确的问题 6．肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床评估中的重要价值；首次在CHF诊治中引入生物学标志物测定方法。 BNP有助于心衰诊断和预后判断 BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难 心衰经治疗，BNP下降提示预后改善BNP＜100pg/ml不支持心衰诊断 NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，与BNP具有同样的诊断和预后判断价值 心力衰竭的现在—明确的问题 7．慢性心衰非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT） 埋藏式心脏除颤复律器（ICD） CRT-D（CRT＋ICD） 均具有降低病死率，改善预后作用 心力衰竭的现在—不明确的问题 1．神经内分泌激素抑制剂联合应用“度”问题 推荐β阻滞剂＋ACEI 黄金搭档 RAAS阻滞剂： 三药合用不推荐 二药合用：ACEI＋螺内酯 优于 ACEI＋ARB 心力衰竭的现在—不明确的问题 2．ARB、醛固酮受体拮抗剂的应用问题 ARB、ACEI联合的副作用 醛固酮受体拮抗剂的副作用问题 心力衰竭的现在—存在的问题 1.中国自己的循证医学证据问题 2.多药合用副作用、依从性及费用问题 3.诊断和治疗不够规范，准确诊断的患者男性为50%，女性为25%。UCG、BNP/NT-proBNP不够。ACEI、BBS使用率低，剂量偏小 4.慢性心衰预后仍较差，一年病死率NYHAⅡ-Ⅲ级者约10%，Ⅳ级者仍高达50% 药物治疗的5个步骤 第一步 应用利尿剂 只要有液体潴留征象，利尿剂须最早应用缓解症状快，只需数小时或数天 液体潴留不消除，ACEI和β受体阻滞剂疗效差，不安全 第二步 尽早加用ACEI或β受体阻滞剂 两药均能降低病死率，改善预后早使用，早受益 敦先孰后，均可以 ，可因人和病情作出选择 从先加ACEI到不强调加用先后次序 原因： 1．CIBISⅢ试验 2．β受体阻滞剂可防止心源性猝死 3．心衰早期交感神经激活在先 第三步 ACEI和β受体阻滞剂合用 两者有协同作用，合用受益更大 尽早合用，先用的药无须达到目标剂量或最大耐受剂量 第四步 再加用地高辛或螺内酯 加用哪一种药，可酌情选择 建议： 心功能Ⅱ级者加用地高辛 心功能Ⅲ或Ⅳ级者加用螺内酯 第五步 可能需要加用地高辛和螺内酯，并 采用其他特殊干预 仅适用于重度和顽固难治性心衰 多种药物合用不良反应增多，须密切观察 利尿剂的临床应用 1．适应证：所有心衰（I类、A级）伴现有或曾有液体潴留的患者，是心衰标准治疗不可缺少的组成部分 2．必需最早应用，开始应用后数天即可消除液体潴留 3．利尿剂应与ACEI、β受体阻滞剂合用（ I类、B级） 利尿剂的临床应用 4．合用应用利尿剂是其他治疗心衰药物成功关键之一 利尿剂的临床应用 5．首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用噻嗪类 从小剂量开始 病情控制后以最小剂量长期维持 氢氯噻嗪100mg/d达最大效应 呋塞米剂量不受限制（I类、B级）